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柳叶刀：论维持治疗有效性，选氯吡格雷还是阿司匹林？｜ACC.21前沿速递

2021-05-18作者：论坛报前沿资讯

原创合理用药

作者：清华大学附属北京清华长庚医院 薛亚军张萍

薛亚军

HOST-EXAM研究结果于第70届美国心脏病学年度科学会议（ACC.21）上重磅发布！

研究对比了氯吡格雷与阿司匹林用于经皮冠状动脉介入治疗术后1年患者继续单药维持的疗效与安全性，显示了氯吡格雷在支架术后长期维护方面优于阿司匹林。

这是全球第一个比较两种抗血小板药物的长期维持治疗有效性的大规模、前瞻性、多中心随机对照研究。研究同期发表于《Lancet》杂志[1]。【注：文末可下载Lancet原文】

研究背景

来自韩国首尔国立大学医院心血管中心的Hyo-Soo Kim（金孝硕）教授是这项研究的第一作者，他介绍说“氯吡格雷和阿司匹林都能阻止血小板聚集，防止血栓形成，目前的治疗指南建议在植入冠状动脉支架后6-12个月采用两种抗血小板药物的DAPT方案，以防止支架后血栓形成。

在临床实践中，医生可能会让患者服用DAPT长达18个月，这取决于患者的凝血风险水平。

然而，目前还不清楚在DAPT疗程之后，作为长期维持治疗的单一抗血小板最佳药物是阿司匹林，还是氯吡格雷？”[2]

阿司匹林是最广泛使用的标准抗血小板药物，氯吡格雷则被推荐作为替代策略，先前的试验表明，相比阿司匹林，氯吡格雷可能对动脉粥样硬化性血管疾病患者有潜在的益处。

HOST-EXAM研究目的，就是比较使用药物洗脱支架（DES）的PCI患者中，单用阿司匹林或氯吡格雷作为长期维持治疗的疗效和安全性，并提出了氯吡格雷优于阿司匹林的假设。

研究方法

这项被称为HOST-EXAM(Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of coronary artery diseases-EXtended Antiplatelet Monotherapy)的研究招募了5438名接受冠状动脉支架治疗的患者。

患者平均年龄63岁；75%为男性，34%患有糖尿病，13%患有慢性肾病。在完成6-18个月的DAPT无任何不良事件后，患者被随机(1:1)分配到氯吡格雷75mg/d或阿司匹林100mg/d单药维持治疗，疗程24个月。

主要终点是全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、因急性冠脉综合征（ACS）再入院和出血研究联盟(BARC) 3型或以上出血等综合指标。该试验在ClinicalTrials.gov注册，编号NCT02044250。改为主要观察终点为全因死亡、非致死性心肌梗死、脑卒中、因ACS再入院以及BARC 3型或以上出血等。

研究结果

5438例患者随机分为氯吡格雷组(2710例)和阿司匹林组(2728例)。5338例(98.2%)患者完成了主要终点的确定。

在24个月的随访中，氯吡格雷组有152例(5.7%)患者出现主要结局，阿司匹林组有207例(7.7%)患者出现主要结局(风险比0.73,p=0.0035)。

除了主要终点，研究人员还从所有出血事件中分离出凝血事件(死亡、心脏病发作、因急性冠状动脉综合征再入院或支架内血栓)，并将其作为次要终点进行分析。

他们发现，服用氯吡格雷的患者发生凝血事件的比例为3.8%，而服用阿司匹林的患者发生凝血事件的比例为5.6%；氯吡格雷组有2.3%的患者出现出血事件，阿司匹林组为3.3%。各组间的差异均具有统计学意义。

研究结论

POINT 1

在经皮冠状动脉介入治疗后的慢性维持期内，与阿司匹林单药治疗相比，氯吡格雷单药显著降低了全因死亡、非致死性心肌梗死、卒中、急性冠状动脉综合征导致的再入院和BARC3型及以上出血的风险。

POINT 2

在经皮冠状动脉介入治疗后需要确定单抗血小板治疗的患者中，氯吡格雷单药治疗在预防未来不良临床事件方面优于阿司匹林单药治疗。

需要指出的是，这是一项开放标签设计研究，结果可能存在偏倚，研究也未进行氯吡格雷表型和基因检测，另外，研究结果还难以评价使用较短时间的DAPT(1-3个月)或同时口服抗凝剂患者的效果。最后，24个月的随访时间也可能太短，因此研究者已经启动了“HOST-EXAM扩展研究”，将随访时间延长至5-10年，让我们期待更新的研究结果。

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