消化内镜诊疗镇静及麻醉方式与药物选择

作者：顾小萍 南京鼓楼医院

近年来消化内镜诊疗技术取得了长足进步，从单纯的诊断性操作扩展至多种复杂的治疗性操作。与外科手术麻醉不同，消化内镜诊疗的麻醉具有操作时间跨度大、刺激强度变化剧烈、患者人群异质性高、场所多样性等特点。同时随着“无痛内镜”理念的深入人心，镇静/麻醉药物和麻醉方法的合理选不仅关系到患者的舒适度和满意度，更直接影响诊疗安全与质量。过度依赖全身麻醉可能增加医疗资源消耗和麻醉相关风险；而镇静深度不足又可能导致患者痛苦、操作中断甚至并发症发生。为了更好地根据操作类型和患者状况进行精准的麻醉分层决策，国家消化内科专业医疗质量控制中心、国家麻醉专业医疗质量控制中心、中国医师协会内镜医师分会以及中国日间手术合作联盟麻醉专业委员会联合发布了《消化内镜诊疗镇静及麻醉管理中国指南（2026）版》，针对消化内镜麻醉方式及药品选择进行解读。

1、消化内镜诊疗镇静及麻醉方式的分层决策框架

消化内镜诊疗的麻醉方式选择，本质上是一个“操作需求”与“患者安全”动态平衡的过程。指南通过操作难度和患者维度两个方面构建了分层决策模型。

对于诊断性胃镜、结肠镜及简单治疗性操作，推荐在局部麻醉、麻醉监护下镇静、保留自主呼吸的全凭静脉麻醉三者中灵活选择。

对于合并严重心肺疾病、反流误吸高风险、严重气道梗阻以及困难气道的患者不建议采用保留自主呼吸的全凭静脉麻醉，应在麻醉监护下采用局麻/轻度镇静完成检查。保留自主呼吸的全麻虽然提高了舒适度，但并未建立确定性气道。一旦患者出现呼吸抑制、误吸或气道梗阻，处理起来极为被动。对于高危患者，“退一步”选择更浅的镇静，反而能在保障安全的前提下完成诊疗。

此外，患者拒绝镇静及麻醉、患者无家属或委托人陪伴时，不适宜采用镇静及麻醉。合并严重心律失常、未纠正的心力衰竭、急性冠脉综合征、严重瓣膜疾病、近期严重的神经系统疾病、反流误吸高风险、严重气道梗阻、困难气道、哮喘发作期、近期上呼吸道感染、严重OSAS患者属于镇静及麻醉的相对禁忌。

2、气管插管全身麻醉的适应证解读

气管插管全身麻醉的核心优势在于：①建立确定性气道，彻底规避误吸风险；②提供平稳的手术条件，消除患者体动对精细操作的影响；③便于术中呼吸管理，尤其适用于俯卧/侧俯卧位操作。消化内镜诊疗中是否插管主要取决于操作类型和患者因素两个方面。

对于以下情况，指南倾向或明确推荐应使用气管插管全身麻醉：

3、特殊操作的麻醉策略分层解读

ERCP：ERCP操作对麻醉提出了特殊挑战：①患者需取侧俯卧或俯卧位，胸腹部受压，对呼吸功能产生不利影响；②操作刺激强，时间长；③出血、穿孔等并发症风险较高。针对此类手术，指南建议实施分层策略：推荐ASGE Ⅲ-Ⅳ级使用气管插管全身麻醉；ASGE I-Ⅱ级可实施非气管插管深度镇静。

ESD：ESD操作对麻醉的核心要求包括：①消除患者体动和恶心反射；②减少呼吸运动对黏膜下剥离的干扰；③有效预防误吸。因此指南推荐上消化道ESD使用气管插管全身麻醉；复杂结肠ESD必要时也进行气管插管全身麻醉。

EUS：EUS操作需要在病变部位注入较多水以获得清晰超声图像，同时要求胃肠道蠕动较少以利于穿刺进针。注水后检查显著增加了患者呛咳、误吸的风险。指南推荐全身麻醉较清醒镇静可用于此类操作，但对于食管中上段病变必须实施气管插管全身麻醉。

小肠镜：小肠镜检查时间通常较长，无论经口或经肛途径都应在深度镇静和/或麻醉下实施，以避免患者痛苦。经口小肠镜应使用气管插管全身麻醉；经肛小肠镜可行深度镇静/麻醉。

4、消化内镜诊疗镇静/麻醉方法选择的要点总结

安全第一，操作第二：麻醉方式选择的首要决定因素是患者安全，而非操作便利性或内镜医师偏好。

保留自主呼吸全麻是有限度的安全：适用于平卧位、时间短、无口咽部大量液体的简单检查。一旦涉及俯卧位（ERCP）、注水（EUS）、长时间（ESD/小肠镜），保留自主呼吸全身麻醉的风险急剧上升。

操作分级与患者分层并重：通过建立标准化麻醉前评估流程、制定科室层面的麻醉方式选择规范、加强麻醉科与消化内科的协作等方法，制定个体化的麻醉方案，才能保障医疗安全提高患者舒适度。

随着消化内镜诊疗的快速发展和舒适化诊疗理念的深入人心，镇静/麻醉药物的合理选择已成为保障诊疗安全与质量的关键环节。指南明确指出消化内镜诊疗的镇静及麻醉应选择起效快、消除快、镇静镇痛效果好、对呼吸循环抑制作用小的药物。

1、消化内镜镇静/麻醉常用药物分类

2、常用药物的临床解读与应用策略

丙泊酚：因具有起效迅速、半衰期短、镇静效果确切、患者苏醒质量好、离院时间早、给药方式灵活等特点，是目前消化内镜镇静/麻醉中最广泛应用的药物。丙泊酚的剂量与患者的年龄、体重、合并症及联合用药密切相关，对于高龄、危重患者可考虑滴定用药或联合用药，同时需要密切监测呼吸循环。

环泊酚：短效GABAA受体激动剂，可单药使用，也可与阿片类镇痛药物联合应用，药物相关不良反应发生率较低，但局限于个体研究异质性较大。

咪达唑仑：具有“顺行性遗忘”作用，特别适用于焦虑患者。可单独使用，或与芬太尼联合使用，需警惕呼吸抑制和低血压发生。

瑞马唑仑：超短效苯二氮卓类药物，起效快、代谢快、对肝肾功能影响小、对呼吸循环的抑制作用较丙泊酚更小。

阿片类药物：常用药包括芬太尼、阿芬太尼及瑞芬太尼，常与丙泊酚及苯二氮卓类等镇静药物合用，可缩短恢复时间、提高患者满意度。芬太尼和阿芬太尼可单次注射，瑞芬太尼推荐持续静脉泵注。加用阿片类药物时，必须严密监测患者的呼吸情况，阿芬太尼的呼吸抑制程度与持续时间弱于芬太尼和舒芬太尼，低氧血症发生率更低。

右美托咪定：右美托咪定是一种高选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，具有独特的镇静特性：作用时间长、基本不抑制呼吸、可唤醒、循环较稳定。指南明确推荐：对于消化内镜诊疗时间相对较长、内镜操作或体位不影响呼吸循环的患者，右美托咪定是镇静的较好选择，需要监测心率与血压。

氯胺酮/艾司氯胺酮/七氟醚：多用于小儿患者。小儿患者配合度差、气道解剖特殊、药物代谢与成人不同，必须由经验丰富的儿科麻醉医师实施，且需配备适合小儿的监测设备和气道工具。

拮抗剂：常用的拮抗剂包括氟马西尼（拮抗苯二氮卓类）和纳洛酮（拮抗阿片类药物）。拮抗剂的使用必须权衡逆转带来的不良反应。根据患者实际情况合理使用是核心原则。服用卡马西平、大剂量三环类抗抑郁药或长期服用苯二氮卓类镇静药物的患者，使用氟马西尼可能会出现惊厥，此类患者应慎用或避免使用氟马西尼。纳洛酮快速逆转阿片类药物可能引起疼痛、高血压、心动过速，建议小剂量滴定给药，避免"全或无"式推注。

3、联合用药的策略解读

在消化内镜诊疗镇静/麻醉中，联合使用镇静药与阿片类药物的临床获益已被大量研究证实。联合用药可以增强镇痛效果、减少单药剂量、减轻注射痛、缩短恢复时间、提高患者满意度。丙泊酚复合芬太尼/瑞芬太尼是目前临床常用的联合用药方案，具有更好的镇静镇痛效果且恢复时间更短。

指南建议根据临床场景和患者情况选择联合用药策略。短小的胃镜检查可直接使用丙泊酚单药推注；较长时间的检查和小治疗，可使用丙泊酚/咪达唑仑+芬太尼/瑞芬太尼复合用药；对于镇静下ERCP等治疗可使用右美托咪定复合阿片类药物的方案，具有长时稳定、可控性强的优点。

对于高龄、循环不稳定、肥胖、呼吸系统疾病、危重症患者的患者，可使用短效药物如瑞马唑仑、瑞芬太尼或对循环影响较小的药物如依托咪酯滴定式给药，避免快速推注以及大剂量负荷使用。

4、麻醉药物的总结与临床实践建议

原则先行：药物选择应以“起效快、消除快、镇静镇痛效果好、对呼吸循环抑制小”为基本原则。

联合用药是方向：镇静药与阿片类药物联合使用，可减少单药剂量、缩短恢复时间、提高满意度。

个体化是灵魂：剂量需根据年龄、体重、合并症、联合用药进行精细调整；老年、衰弱、ASA Ⅱ-Ⅳ级患者应采用滴定式给药。

安全是底线：无论选择何种药物，都必须在严密监测呼吸循环的前提下使用，并备好气道管理和循环支持工具。