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小脑背侧梗死（小脑上动脉）

2021-01-21作者：论坛报沐雨经验

脑血管病非原创

当小脑上动脉(SupCA)在它的起始部闭塞时，患者可能有同侧的小脑体征、脑干功能障碍和对侧的分离性感觉综合征。相反地，当SupCA周围支发生闭塞时，患者经常仅表现构音障碍和步态不稳，但不伴眩晕、脑干体征或对侧分离性感觉障碍。如Mills所描述的SupCA供血区梗死的“经典的”却极少发生。当出现经典的综合征时，检查时可发现以下的表现：

1．眩晕和呕吐（由于前庭神经核及联系纤维受累）。

2．眼震（由于内侧纵束及小脑通路受累）。

3．网侧的Horner综合征（由于下行性眼交感神经纤维受损）。

4．同侧的共济失调和协同动作不能（由于小脑上脚与小脑受累）。

5．同侧的意向性震颤（由于齿状核与小脑上脚受累）。

6．对侧的躯干和肢体痛觉减退与温度觉减退（由于脊髓丘脑侧束和三叉神经丘脑束受累）。

7．对侧的听觉障碍（由于外侧丘系的交叉纤维受累）。

8．对侧的Ⅳ颅神经（滑车神经）麻痹（由于中脑顶盖受累）。

SupCA分布区的梗死也可以引起眼扫视运动的对侧偏斜伴同侧的肢体共济失调。这种扫视障碍有三种成分：①在试图的垂直性扫视时，出现偏离病灶侧的水平性扫视导致倾斜的轨迹；②向对侧扫视的运动范围过大；③向同侧扫视的运动范围不足。这种扫视的对侧偏斜（向小脑病灶对侧偏斜）与见于延髓外侧综合征的扫视的偏斜不同，后者是指向病灶侧，并伴向脑干病灶侧扫视运动范围过度，以及偏离病灶的扫视运动范围不足。在半球性小脑病变的病例中，也曾描述扫视的对侧偏斜与第一眼位上升性眼球震颤有关联。

一项33例SupCA供血区梗死患者的研究显示，与在基底动脉远端分布区的梗死的频繁的关联(73%)，包括脑干嘴端、丘脑一下丘脑区与颞枕叶。

患者表现意识水平改变、眼球运动异常、丘脑功能障碍体征、视野缺损、皮质盲和（或）记忆丧失。1/3的患者还有PICA分布区的梗死，有时伴AICA分布区的梗死。临床表现包括基底动脉嘴端综合征；起病时昏迷，经常伴四肢瘫；或者小脑一前庭的体征，经常伴因小脑水肿导致的迟发性昏迷。然而，经典的SupCA综合征是不常见的。

SupCA外侧支分布区的梗死（前部头端的小脑梗死）可表现为同侧的辨距不良和轴性横行、扫视的对侧偏斜、构音障碍、姿势不稳和呕吐，构音障碍手笨拙综合征也可以是表现的特征。前部头端的小脑梗死的患者通常恢复而不残留主要的后遗症。

构音障碍常见于SupCA内侧支供血区的受累。在SupCA内侧供血区梗死的病例的小脑前时的选择性受累可引起轻度的肢体辨距不良，以及颈部、躯干与所有四肢的自发性伸肌体姿。

曾研究了PICA或SupCA供血区梗死患者，比较其临床表现、病程与预后。在36例PICA供血区梗死的患者，在卒中起病时以眩晕、头痛和步态平衡失调三主征为主，而CT显示严重的小脑占位效应(30%)伴脑积水与脑干受压的征象，导致4例死亡。在30例SupCA梗死的患者，起病时以步态障碍为主，眩晕和头痛明显地不常见。类似于前庭神经炎的孤立性眩晕很少见于SupCA供血区的梗死。临床病程通常是良性的，而CT仅在7%的病例中显示小脑占位效应、脑积水和脑干受压的征象。推测在SupCA分布区梗死的患者中心源性栓塞或动脉到动脉的栓塞是主导的卒中机制；而在PICA分布区梗死的患者中，卒中机制是在心源性栓塞患者与后循环动脉粥样硬化性血栓形成的闭塞性疾病患者之间同等地平分的。因此，在PICA与SupCA分布区的小脑梗死在临床表现、病程与预后方面有显著的差别。

来源：神经内科及重症医学文献学习

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