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作者：南京中医药大学附属中西医结合医院 何志伟 刘超
过去一年，甲状腺领域的研究持续取得突破性进展。国内外学者们在甲状腺疾病领域的多个方面均做出了卓越贡献，包括自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroid diseases, AITD）、甲状腺眼病（thyroid eye disease, TED）、甲状腺结节与肿瘤、环境因素以及药物对甲状腺的影响等。本文将基于2024年国内外最新研究成果，对甲状腺疾病领域诊疗进展进行梳理总结，以飨读者。
既往大量研究表明，甲状腺功能和脂肪代谢之间存在着密切联系。最新研究提示，与甲状腺功能正常的受试者相比，无论是临床甲状腺功能减退症（甲减）还是亚临床甲减，其发生脂肪肝和脂肪胰的风险均明显增加。
脂肪胰的发生风险与年龄、肝脂肪变性、身高、体重、体质指数（BMI）、腰围、臀围、血红蛋白、胰岛素、丙氨酸转氨酶、甘油三酯、肌酐、谷氨酰转移酶呈正相关，与总胆固醇、高密度脂蛋白呈负相关。
因此，在临床诊疗过程中，应关注甲状腺疾病与代谢相关脂肪胰和脂肪肝等疾病的诊治与综合管理。
随着老龄化社会的到来，亚临床甲减的患病率逐年上升。亚临床甲减可导致诸多危害，如发展为临床甲减，引起血脂异常，增加动脉粥样硬化的风险等。
然而，近期研究发现，大部分亚临床甲减老年患者的促甲状腺激素（TSH）可自发恢复正常，其中，较低的年龄、女性、较低的TSH水平、较高的游离甲状腺素（FT4）水平以及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阴性是亚临床甲减自发正常化的重要预测因素。
Graves病（Graves disease, GD）是甲状腺功能亢进症（甲亢）最常见的病因，其主要治疗方法包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘治疗（RAI）和手术治疗。
近30年来，GD的首选治疗方式发生了显著变化，首选ATD治疗的比例持续上升，无并发症的GD患者首选药物治疗的比例从2012年的53.9%增至2023年的91.5%。此外，对于持续或复发的GD，大多数内分泌专家会选择继续使用ATD。
至于GD患者ATD治疗的长期预后如何，一直是业界学者关注的话题。一项回顾性研究显示，182例起始ATD治疗的患者，随访25年后，有34%的患者甲状腺功能恢复正常，其余患者13%为自发性甲状腺功能减退；40%接受了放射性碘治疗；13%接受甲状腺切除术。该研究还发现，年龄≤40岁、TED、吸烟、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子受体超家族成员9（TNFRSF9）水平升高会增加甲亢复发的风险。整体而言，长期ATD治疗是一种有益的一线治疗选择。
此外，国内学者研究发现，在治疗12～18个月时，与甲巯咪唑单药治疗相比，低剂量甲氨蝶呤联合甲巯咪唑治疗的停药率更高，促甲状腺激素受体抗体（TRAb）水平改善的速度更快。
有学者发现，性别、RAI治疗前ATD使用情况、年龄、TRAb水平、碘剂量、甲状腺重量是GD治愈的独立影响因素。因此，在制定临床治疗策略和选择放射性碘剂量时，应综合考虑甲状腺大小、病情严重程度、病程等因素。
尽管RAI是治疗GD的主要选择之一，但在医学和公共卫生领域，RAI是否会增加癌症风险仍存在争议。来自韩国的学者分析了10737例接受RAI治疗的GD患者，并匹配了53003例从未接受过RAI治疗的GD患者，中位随访8.7年。结果显示，接受RAI治疗的GD患者，其总体癌症风险与未接受RAI治疗的患者相比并无显著性差异。
除了上述传统的治疗方案外，近年来国内外学者均在尝试使用热消融治疗GD。
最新研究发现，在单次射频消融治疗第24个月时，甲状腺总体积较小（＜20 ml）的患者缓解率为100%。这提示热消融作为新兴治疗手段显示出了优异疗效，尤其在甲状腺体积较小的患者中可实现高的缓解率。
替妥木单抗是一种胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）抑制剂，先前研究已表明，其在活动性中重度TED的试验中显示出了良好的效果。
新近研究发现，即便是长病程低活动度的TED患者，替妥木单抗仍然可以有效改善其突眼度。
此外，有学者进行了多中心的回顾性研究，发现在119例全程接受替妥木单抗的患者中，有24%进行了再治疗。其中年龄是再治疗的唯一显著驱动因素，再治疗的患者比未再治疗的患者年龄大7岁。
需要注意的是，在使用替妥木单抗治疗过程中，应警惕其潜在的不良反应，如可能出现高血糖和听力障碍。
除了替妥木单抗之外，国内外学者仍在积极探索TED的有效治疗方案。最新的一项研究发现，与甲泼尼龙相比，中重度活动性TED患者经西罗莫司治疗后，在24周时的总体应答率更高，但在48周时，两组之间的应答率无明显差异，其长期疗效仍需要进一步验证。
总之，目前TED的治疗仍是一个棘手的问题，需要在未来开展更多高质量的临床试验，以寻求一个令人满意的方案。
甲状腺结节与肿瘤的精准诊断和治疗仍是近年来业界关注的焦点。超声检查是用于鉴别诊断甲状腺结节良恶性的一种常用的非侵入性方法。
国内有学者开发了一种用于评定滤泡性甲状腺肿瘤的影像和数据系统（F-TIRADS），该系统在滤泡性甲状腺肿瘤的诊断中表现卓越。
基于超声的甲状腺结节风险分层依赖于高危超声特征的存在，然而，一些恶性甲状腺结节在甲状腺超声上可能表现为良性。
有学者研究了多基因风险评分，该评分能反映遗传性甲状腺癌的风险，并结合基于超声的分析来改进甲状腺结节的风险评估。结果显示，甲状腺癌多基因风险评分可提高甲状腺结节良恶性分类。
血清标志物在甲状腺癌的检测、术后疗效评估、监测及随访中发挥着至关重要的作用。合理应用这些标志物有助于实现甲状腺癌的早期诊断和治疗，从而改善患者的预后。
《甲状腺球蛋白和甲状腺球蛋白抗体：临床和检验专家共识（更新版）》对高敏感性甲状腺球蛋白（hsTg）检测的临床价值进行了深入阐述，并为其在分化型甲状腺癌中的规范化应用提供了重要指导。
消融技术作为一种非手术治疗手段，以其高度的精准性和安全性脱颖而出，展现了确切的治疗效果。该技术具有手术时间短、颈部无瘢痕、并发症少以及甲状腺功能得以保留等显著优势。
近年来，环境内分泌干扰物对甲状腺功能的影响引起了广泛关注。研究发现，从胎儿期到成年阶段，环境因素和污染物均可能对甲状腺功能产生不利影响，增加甲状腺功能障碍、甲状腺结节及甲状腺癌的风险。具体而言，暴露于对羟基苯甲酸酯被证实与下丘脑—垂体—甲状腺（HPT）轴功能障碍相关，在人类中，这种接触还会导致TSH水平的升高。
胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）是一种新型的2型糖尿病治疗药物，因其突出的减重效果而受到广泛关注。然而，其与甲状腺癌风险之间的相关性仍存在争议。2024年4月，发表于《英国医学杂志》（British Medical Journal，BMJ）杂志的一项大型队列研究显示，在平均3.9年的随访期间，GLP-1RA的使用与甲状腺癌发生风险增加无关。
综上，甲状腺疾病的研究在多个领域取得了重要进展：
自身免疫性甲状腺疾病的诊疗方案不断优化，为患者提供了更多选择；
替妥木单抗等新型药物为TED的治疗带来了新希望，但长期疗效及不良反应需要持续关注；
在甲状腺结节与肿瘤的诊疗中，超声技术、血清标志物、分子技术及消融治疗逐渐标准化，为精准诊疗提供了有力支持；
环境因素与新型药物的研究深化了对甲状腺疾病发病机制的理解。
未来，需要进一步开展高质量的临床研究，以推动诊疗方案的优化，为患者带来更安全、有效的治疗选择。
THE END
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