在细菌耐药危机持续加剧的时代背景下，碳青霉烯类耐药（CRO）感染已经成为重症医学、血液肿瘤、呼吸感染领域共同面对的重大临床难题。一场线上多学科学术交流活动汇集感染、呼吸、重症 ICU、血液、药学多领域专业人员，围绕 CRO 感染的疾病负担、高危人群识别、病原筛查策略、快速诊断技术应用、新药临床合理选用以及真实世界病例教训展开深度交流。本次交流跳出单纯药物介绍的视角，更多从临床落地角度，剖析当前 CRO 早期精准诊疗体系建设当中的堵点与难点，探讨多学科协作如何破解从 “有药可用” 到 “用对用好” 的现实鸿沟，为医疗机构搭建本土化 CRO 综合防控救治模式提供实践参考。

全球耐药菌防控形势日趋严峻，多项公共卫生预测数据警示，2025‑2050 耐药细菌感染将会造成巨大的疾病死亡负担，碳青霉烯耐药菌是其中核心推手。2021 年全球超百万死亡病例和碳青霉烯类耐药病原体存在关联。放到国内临床场景中，CRO 感染突出特点就是病死率居高不下，不同基础疾病、不同感染部位的患者预后差异悬殊。CRE 引发的血流感染 30 病死率可达 46.2%；血液系统疾病合并中性粒细胞缺乏患者遭遇 CRKP、CRAB 侵袭性感染，死亡风险接近 45%；肺移植供体相关 CRO 感染 60 病死率高达 77.8%，即便是 CRPA 肺部感染，病死率也达到 35% 上下。如此沉重的疾病负担，倒逼临床重新审视现有诊疗流程。

会议交流中总结，造成 CRO 感染高死亡结局，核心归为两大临床痛点。第一是诊疗时机延误，很多高危患者感染发生初期信号被忽视，等到出现多器官受损、休克等危重表现才启动针对性耐药菌治疗，此时机体已经遭受严重打击，即便后续药物有效，也难以逆转已经形成的器官损伤。第二是初始靶向治疗方案不当，一方面临床很难在短时间内明确病原菌及其耐药表，另一方面在过去很长一段时间内，临床缺少可以选择的有效药物。

回顾国内 CRO 治疗药物发展历程，2019 年‑阿维巴坦的上市，打破了过去 CRO 治疗药物匮乏的局面，标志着国内针对碳青霉烯耐药菌的治疗迈入新的阶段。发展至今，临床可选用的 CRO 相关药物已经接近十种。药物供给改善并不直接等同于患者预后改善，新药种类变多之后，对临床的判断能力提出更高要求。临床亟需实现快速识别感染风险、快速锁定病原线索、早期匹配适宜药物，行业共识将改善 CRO 患者预后概括为 “早、准、狠”，落到实操层面，核心依托高质量的早期病原与耐药检测，做到早诊早治，同时兼顾药物选择合理化、给药剂量个体化。会议也明确，早诊早治不是简单等同于尽早用上高级抗生素，而是在充分评估风险的前提下，实现精准的早期干预，避免盲目广覆盖带来的耐药进一步筛选压力。

会上通过两例心脏大手术后 CRAB 人工材料相关感染的对照病例，具象化展现时机对于预后的决定性作用。两例患者同为主动脉术后，发生 CRAB 侵袭性感染，但是因为初始治疗是否及时充分，走向截然不同的临床结局。第一例 55 患者主动脉置换术后，出现 PCT 先降后反弹，提示发生血流感染。前期临床给予利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦、美罗培南进行治疗，后续培养检出鲍曼不动杆菌，血液 mNGS 检出高载量鲍曼序列，确认 CRAB 感染。前期治疗选用多黏菌素 B、头孢哌酮舒巴坦联合替加环素，但存在给药剂量不足的问题，炎症指标短暂回落之后再次反弹。受限于当地医院药物供给条件，患者转院继续救治。入院后结合手术史、肺部病灶、病原学证据，人工血管相关 CRAB 血流感染诊断确立，迅速启动舒巴坦 + 度洛巴坦联合亚胺培南方案，同时覆盖血流感染与合并肺部病变。治疗过程动态跟肾功能调整给药剂量，肾功能恢复后给到目标治疗剂量。经过规范处置，PCT 快速回落并且持续维持正常，提示血流感染得到控制，CRP 随肺部病灶逐步改善。后续调整肺部感染用药方案，出院时炎症指标大幅好转，序贯口服完成人工支架感染长疗程治疗，随访阶段炎症指标持续向好，整体救治获得成功。

与之对比，另一例 56 主动脉夹层术后女性患者，确诊 CRAB 感染，多次痰、分泌物、血培养均为阳性，PCT 持续波动。在长达近两个月时间内，仅使用多黏菌素联合美罗培南常规方案，未得到充分有效的针对性抗 CRAB 治疗。转入后虽经积极救治，炎症指标反复起落，PCT 多次反弹，高度提示支架赘生物持续脱落，病原体反复释放入血，即便部分时间指标接近临界，依旧无法实现彻底清除，住院长达三个月感染仍未完全控制，后续疗程与预后充满不确定性。

两例病例给临床带来深刻启示，人工植入物相关 CRO 感染一旦形成生物膜，治疗难度会急剧放大。早期足量有效治疗，是阻断生物膜进展、改善结局的关键窗口；一旦窗口错失，后续即便有有效药物，也会面临疗程漫长、病情反复、治疗失败风险升高等一系列难题。

基于病例带来的启示，会议系统梳理 CRO 感染高危人群与危险因素。血液肿瘤化疗、造血干细胞移植患者是重点高危群体，该人群感染多来自肠道定植菌移位；ICU 危重症患者同时面临接触传播、定植转侵袭感染双重风险；神经外科术后、实体器官移植、ERCP 等侵入性操作住院患者，同样属于高风险队列。危险因素层面，碳青霉烯类抗菌药物暴露是最重要的独立危险因素，这也解释血液科患者 CRO 感染风险居高不下的原因。而 CRAB 传播更多和院内环境接触传播高度相关，ICU 水槽、呼吸机配件等物体表面极易留存耐药菌，即便院感防控严格落实，环境污染源依旧客观存在，需要临床给予足够重视。

会议着重提出，早期有效抗菌治疗是降低 CRO 感染病死率的核心抓手。来自血液科的临床现实显示，CRKP 定植后进展为血流感染，如果初始治疗选择不当，部分患者可在短短数天内快速进展至休克死亡。对于中性粒细胞缺乏、免疫抑制人群，传统一味追求广覆盖的经验治疗模式越来越难以为继，过度广覆盖既不能完全覆盖所有耐药基因型，还会进一步筛选耐药，如何实现 “早期有效”，成为摆在多学科面前的共同命题。

实现早期有效抗菌治疗，需要三大基础条件：尽可能明确病原体线索、掌握耐药特征、定位真实感染部位。在传统培养药敏报告尚未回报的感染极早期，临床获取病原和耐药线索主要依靠三条路径：评估患者耐药高危因素尤其是抗菌药物暴露史；依托本机构、本科室的流行病学监测数据；落实病原体主动定植筛查，包含患者定植筛查与环境筛查。会议分享一例年轻髓系肿瘤患者的教训，患者因肛周脓肿接受化疗，粒缺发热后早期即启动碳青霉烯、抗真菌、抗革兰阳性菌广覆盖方案，但依旧未能及时覆盖耐药菌株，短时间内进展为感染性休克，最终救治失败。该案例警示，广覆盖不等于有效覆盖，脱离科室病原耐药背景的经验治疗存在显著局限。

科室内部的流行病学基线数据，是经验治疗的重要支撑。依托多家血液中心完成的 2018‑2020 年 CRO 血流感染数据显示，血液病患者 CRO 病原谱具有显著科室特征，肺炎克雷伯菌占比约 50% 居首位，其次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌占比很低。耐药基因层面，肺炎克雷伯菌占比 20%，大肠埃希菌以 NDM 为主，铜绿假单胞菌存在一定比例 KPC 酶。基于该基线，血液病患者经验治疗阶段一般无需优先覆盖 CRAB，但必须高度警惕金属酶阳性菌株，其他肠杆菌科 CRE 同样金属酶占比偏高，这一结论对血液科经验性选药具备很强现实指导价值。

主动定植筛查是高危人群早识别的重要手段。血液科已经普遍开展定植筛查，ICU 也在逐步推进，但 ICU 筛查不能仅做肛拭子，咽喉、痰液定植同样需要纳入，误吸是重要感染途径；筛查对象也从 CRE 拓展到 CRPA。临床数据显示血液肿瘤患者 CRKP 侵袭性感染中 80% 来源于肠道定植移位，属于内源性感染，定植筛查价值突出。血液病定植筛查病原谱以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主，鲍曼占比低，金属酶检出比例较高。国内血液中心实践证实，针对 CRO 定植阳性高危患者实施超早期靶向干预，可以显著降低 CRE 感染发生率与病死率，现有证据更支持每周持续性筛查模式。

肠道定植进展为侵袭性感染并非血液科特有，ICU 研究提示接近半数肠道 CRO 定植患者可发展为侵袭性感染。快速分子检测技术为早期诊断提供工具，PCR 检测、碳青霉烯酶杂交技术可利用肛拭子四十分钟左右获取结果，但试剂盒价格高昂，单份检测成本高，很难大规模常规开展。部分 POCT 核酸产品针对痰液、肺泡灌洗液开展耐药基因检测，虽尚未完全完成注册，可为临床提供提示，但目前缺少成熟肛拭子商业化试剂。海外相关研究证实，肿瘤高危人群开展主动筛查，可让绝大多数高危患者 48 小时内启动针对性抗 CRE 治疗，实现病死率下降。同时不同耐药酶对应治疗方案差异巨大，NDM、OXA‑48 菌株感染，氨曲南‑阿维巴坦为临床带来新的重要选择。

会议特别强调，仅有快速检测技术不足以解决全部临床问题，必须和抗菌药物管理体系深度联动。已有实践证明，快速诊断联合抗菌药物管理，能够将患者获得最佳抗菌方案的时间提前约 20 小时，实现预后获益。随着大量新型酶抑制剂复方、新型头孢、新型四环素类药物进入临床，精准选药前提是分清病原体和耐药酶型。产 OXA‑23、OXA‑24 鲍曼不动杆菌感染，舒巴坦联合度洛巴坦是重要方案；金属酶 CRE 血流感染，氨曲南‑阿维巴坦具备关键地位。选药不能只看体外药敏与基因型，还需要结合感染部位、严重程度、脏器功能综合权衡，实现个体化给药。

整场研讨充分体现多学科协作的核心价值。CRO 感染横跨多个科室，从高危风险识别、定植筛查、标本采集送检、快速病原检测、药敏判读、药物遴选剂量调整、脏器功能支持、院感防控，链条很长，绝非单一学科可以独立完成。现阶段国内医疗机构在推进 CRO 早期精准诊疗体系建设过程中，仍面临诸多现实阻碍：部分高危科室主动筛查制度落实不到位；快速分子检测受成本制约难以普及；临床对于各类新型药物的酶型适配场景认知参差不齐；人工植入物相关 CRO 一旦错过早期窗口，救治依旧十分棘手；免疫抑制人群经验治疗策略仍有大量优化空间；不同科室之间信息互通不足，MDT 更多停留在疑难病例会诊，尚未融入日常高危患者管理流程。

本次多学科线上交流，立足于国内真实临床场景，通过病例复盘、流行病学数据梳理，客观展现当前 CRO 诊疗当中的机遇与短板。新药时代给临床带来武器，但真正改善患者结局，考验的是医疗机构整套体系能力：风险分层识别、常态化定植筛查、病原检测能力建设、抗菌药物精细化管理、多学科常态化协作缺一不可。会议预告后续还将围绕 CRO 具体治疗策略开展进一步专题分享，持续输出临床可落地的实操经验，助力提升国内耐药菌感染整体救治水平。

稿件来自：浙江大学医学院附属邵逸夫医院俞云松教授