根据流体力学规律，肺动脉压力的高低主要取决于流入肺组织的心输出量（CO）和肺血管阻力（PVR）的综合效应（全肺PVR是肺动脉、毛细血管和静脉阻力的总和）。在理想状态下（即肺血流均是层流），PVR与肺血管腔内半径的四次方成反比。因此，在各类触发因素存在的基础上，肺血管系统中任何功能性（如持续性血管收缩、离子通道）和（或）结构性（如血管重塑、内膜病变、原位血栓形成）改变，会减少肺血管管腔内半径（或直径），增加肺血管PVR，进而引起肺动脉压力（PAP）增高。

肺动脉高压发病机制复杂，是多病因、多环节共同作用的结果。在遗传、环境因素、免疫失衡、表观修饰、炎症刺激及其他致病因素作用下，多种肺血管细胞（内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞以及肌成纤维细胞）、免疫失衡，以及多种致病分子和信号通路在PH中发挥重要作用，肺血管壁的上述病理生理和病理变化会直接增加PVR和肺动脉压力。有研究发现，肺动脉平滑肌细胞电压依赖性钾通道收抑制，肺血管内皮细胞功能失调，基因改变(如BMPR-II、ActRIIA、ALK1、BMP9、EIF2AK4、ENG等)，γδT淋巴细胞、补体、五羟色氨(5一HT)载体(SERT)启动子区域多态性、代谢重编程等因素，在PH发生发展中发挥重要作用。

以动脉性肺动脉高压（PAH）为例， PAH患者PH和右心功能障碍的发生和进展一般分为三个阶段：① 症状前/代偿阶段，其中PVR和PAP增加主要是由于肺血管持续收缩而CO维持正常所致；② 有症状或失代偿阶段，其中PVR和PAP由于肺血管重塑而稳定增加，而CO由于代偿性右心室功能障碍或肥大而开始下降；③下降或失代偿阶段，其中PVR由于严重肺血管重塑而稳定增加和闭塞性内膜病变，而PAP和CO由于RV失代偿衰竭而下降。

总之，不同因素共同作用引起PH，终末期对于心脏均有不同程度的影响。若不及时救治，右心室由功能性改变转向为结构性病变，从而引起右心室肥厚、扩张、功能不全，最终出现右心衰竭，甚至危及生命。

肺动脉高压患者临床表现具有非特异性，且与其他心肺疾病表现相似，包括以下方面。

1.呼吸困难：呼吸困难是PH最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难或静息性呼吸困难。随着病情的进展，呼吸困难逐渐加重。

2.疲劳和乏力：患者常感到疲劳和乏力，严重影响日常生活和工作。

3.胸痛：部分患者可出现胸痛，疼痛性质多为隐痛或钝痛，与呼吸和体位变化无关。

4.晕厥：晕厥是肺动脉高压的严重并发症之一，表现为突然的意识丧失和倒地。晕厥的发生与肺血管阻力增加、心输出量减少和体循环低血压有关。

5.咯血：部分患者可出现咯血，咯血量不等，可为痰中带血或大量咯血。咯血的发生与肺小动脉内血栓形成和破裂有关。

6.基础疾病或者伴随疾病引起的症状：如结缔组织病、慢性阻塞性肺病引起的肺动脉高压，可能出现脱发、口腔溃疡、关节炎等症状。

7.其他症状和体征

杵状指：合并紫绀型冠心病、纤维化肺病、支气管扩张；

肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂音：这些是肺动脉高压特有的体征，提示肺动脉瓣功能异常；

右心室肥大体征和右心衰竭体征：如肝肿大、腹水、下肢水肿等，提示疾病已进展到较为严重的阶段。

肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征。因素，积极探究发病因素，对于个体化的治疗方案确定至关重要。针对患者肺动脉高压诊断，目前主要是基于血流动力学来诊断PH。2022年ESC/ERS诊疗指南将PH诊断血流动力学定义为海平面、静息状态下，经右心导管检查检查肺动脉mPAP＞ 20 mmHg作为PH临界值。与此同时，进行肺动脉高压血流动力学分类。

注：mPAP肺动脉平均压；PAWP肺动脉楔压；PVR肺血管阻力。1 mmHg =0.133 kPa

作者 复旦大学附属华山医院 方伟园 周代兵

审阅 李圣青教授

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