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随着广谱抗生素及免疫抑制剂的广泛应用，侵袭性真菌感染越来越常见，已成为医院感染的重要组成。对于侵袭性真菌病的诊疗，目前临床救治面临“诊断难、选药难、治愈难”的三重困境。面对这一严峻态势，现代抗真菌治疗正加速向“精准化诊疗”转型，构建起以“病原评估-药物决策-浓度监测-方案优化”为核心的全链条管理体系。
为此，中国医学论坛报特邀浙江省人民医院俞云松教授接受专访，围绕抗真菌药物的循证选择策略、不同场景下的精准用药路径、肝损伤/移植等特殊人群的个体化治疗方案，以及抗真菌感染新药研发方向等重点问题展开剖析，现将核心观点整理，以飨读者。
俞云松教授访谈视频
谈及真菌感染性疾病现状，俞云松教授表示，近年来，真菌感染病例日益增加，发病率明显上升，且致病菌呈现多样化、复杂化趋势。目前，临床常用多烯类、三唑类等多种类型抗真菌药物，为真菌感染诊疗提供了有力保障。在临床药物选择中，俞云松教授强调要从四大维度综合决策：
抗菌谱覆盖范围：首要考量因素。抗菌谱广的药物可覆盖多种致病真菌，在重症感染的经验性治疗阶段尤为关键。如两性霉素B、艾沙康唑、伏立康唑等新型三唑类药物，因能快速覆盖常见致病真菌，是临床医生的优先选择，可为患者争取宝贵的治疗时间。
药物组织分布特性：不同感染部位对药物浓度的要求存在差异。以颅内感染为例，为确保药物能够有效到达感染病灶并发挥作用，通常优先选用在脑组织中能形成较高药物浓度的抗真菌药物，从而提高治疗的针对性和有效性。
口服药物生物利用度：若治疗需采用口服给药途径，药物的生物利用度直接影响疗效。高生物利用度的药物可在口服后被人体充分吸收，迅速达到预期治疗浓度，保证治疗效果。
药物安全性：副作用较小的药物可显著降低患者治疗过程中的不良反应负担，减少因药物毒性引发并发症的风险，更符合临床 “安全有效” 的治疗目标，更契合临床治疗需求。
药物浓度监测，尤其是针对不同类别抗真菌药物的浓度监测，对实现真菌感染个体化治疗的关键环节。由于不同抗真菌药物的药代动力学特性存在显著差异，其浓度监测的临床价值与实施策略也需要差异化设计。基于此，俞云松教授指出，需根据药物特性制定差异化监测策略：
伏立康唑：在人体内代谢速率存在显著个体差异，相同给药剂量下，不同患者的血药浓度相差悬殊，需常规开展血药浓度监测（TDM）。通过实时TDM可动态调整用药剂量，既能确保药物浓度维持在有效治疗窗，又能降低肝毒性、视觉异常等不良反应风险，尤其适用于肝肾功能不全、合并用药或重症感染患者。
泊沙康唑：在免疫功能正常人群中，药物代谢过程相对稳定，血药浓度波动较小，无需常规开展 TDM。但当接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗、存在多脏器功能障碍，或合并使用可能影响药物代谢的其他特殊药物场景下，需启动浓度监测。
艾沙康唑：作为新一代三唑类抗真菌药物，其药代动力学特征相对稳定，食物影响小，体内暴露量个体差异较低。现有证据显示常规监测并非必需，但在条件允许的情况下，对其进行血药浓度监测同样有助于精准治疗。
在真菌感染的药物治疗决策中，患者肝功能状况是非常关键的考量因素。俞云松教授结合临床研究与实践经验指出：对于肝功能轻度损伤（Child-Pugh A 级）的患者，艾沙康唑因对肝功能影响较小，可作为优选治疗方案。但需注意，肝功能损伤仍会影响艾沙康唑的代谢过程，因此针对肝功能较差的患者需实施剂量调整策略，通常推荐采用半量给药方案（即常规剂量的 50%）。同时，俞云松教授也强调，用药期间需强化肝功能动态监测和TDM，在确保抗真菌疗效的同时，最大化降低药物安全性风险，实现疗效与安全性的动态平衡。
在实体器官移植及干细胞移植领域，免疫抑制剂（如他克莫司）的应用是预防排异反应的常规策略。俞云松教授指出，移植患者因免疫功能抑制，术后真菌感染风险显著升高，其中曲霉菌和毛霉菌作为高致病性机会性致病菌，是临床重点防控对象。伏立康唑、泊沙康唑和艾沙康唑等三唑类药物是目前抗真菌治疗的一线选择，但需特别关注其与免疫抑制剂的药物相互作用差异：伏立康唑对他克莫司血药浓度影响显著，可通过抑制CYP3A4 酶活性导致他克莫司浓度升高 2-5 倍，显著增加肾毒性、神经毒性等不良反应风险；而艾沙康唑则对CYP3A4酶的抑制作用较弱，与他克莫司联用时血药浓度波动较小，在保证抗真菌疗效的同时，药物相互作用风险更低，成为临床优先推荐方案。
同时，俞云松教授强调，为平衡疗效与安全性，移植患者联合使用抗真菌药物与免疫抑制剂时，需实施精准监测方案，包括针对免疫抑制剂的TDM，实时监测他克莫司谷浓度，根据浓度波动动态调整剂量，避免因药物蓄积引发毒性反应或浓度不足导致排异风险。此外，结合患者肝肾功能状态、合并用药情况等，制定差异化给药方案，尤其关注艾沙康唑在肝功能损伤患者中的剂量调整（Child-Pugh A 级患者推荐半量给药）。建立“治疗-监测-调整”闭环管理模式，通过 TDM 技术实现精准用药，提升患者长期预后质量。
毛霉病是一种致死率极高的严重感染性疾病。 对于毛霉病的治疗，俞云松教授认为，若患者病情允许且具备手术条件，手术切除病灶应作为首要选择。通过手术及时清除感染组织，迅速减少病原体负荷，降低感染扩散风险，为后续治疗创造有利条件。与此同时，抗真菌药物联合治疗不可或缺。目前，临床证据显示，对毛霉病有明确疗效的抗真菌药物主要有三种：两性霉素 B 脂质体、泊沙康唑和艾沙康唑，通过抑制真菌细胞壁合成或细胞膜功能，均能有效杀灭残留病原体，与手术形成协同效应，降低感染复发风险。
总而言之，毛霉病的救治需遵循“手术优先、药物协同”的综合策略，在评估患者耐受的前提下，尽早实施病灶清除术，并根据患者肝肾功能、合并用药情况等，优先选用强效抗毛霉药物，并注重个体化剂量调整，最大化提升患者生存率与治愈机会。
结合丰富的临床实践经验，俞云松教授指出，影像学检查在真菌感染临床诊断中具有关键参考价值，部分特征性影像表现可为诊断提供重要线索。如侵袭性肺曲霉病中常见的晕轮征、空气新月征等，是真菌感染较为特异性的影像学表现，但这些征象仅能提示真菌感染的可能，无法准确鉴别具体真菌类型。单纯依靠影像学检查难以实现精准诊断，临床通常需要综合结合血清学标志物检测、病原学培养，影像学等多种手段，进行综合研判。而当无法明确区分真菌类型时，可选用艾沙康唑、泊沙康唑等对毛霉和曲霉均具有抗菌活性的抗真菌药物进行经验性治疗。
此外，俞云松教授特别强调，在评估真菌感染治疗效果时，影像学表现具有一定滞后性。即使采用有效的抗真菌治疗方案，部分患者在治疗后的一周甚至两周，其影像学表现仍可能呈现疾病进展状态。因此，不能仅依据短期内的影像学进展轻易停药，这也是真菌感染治疗区别于其他感染性疾病治疗的重要特征，需格外关注 。
从抗菌药物的临床应用与发展趋势看，目前真菌感染治疗手段上存在着未满足需求。针对现状，俞云松教授指出，未来新型抗菌药物的研发与应用需聚焦四大方向：
广谱强效：针对真菌感染病原体多样化及耐药菌难题，需研发覆盖念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等更广抗菌谱、更强杀菌活性的药物，为重症及难治性感染提供治疗支撑，为临床医生提供更有力的治疗武器。
组织分布广泛：新型药物应具备良好组织穿透性，尤其在中枢神经、肺部深部等特殊感染部位实现高浓度分布，避免因药物浓度不足导致治疗失败。
安全性高：在保障疗效的同时，尽可能降低对肝肾功能损伤及与免疫抑制剂的相互作用，减少肾毒性、肝毒性等不良反应，为移植及肝肾功能不全患者提供更安全的用药选择。
价格亲民：现阶段，多数抗菌药物价格偏高。通过工艺优化，开发性价比高的抗菌药物，让更多患者获得规范治疗，同时也有助于优化医疗资源的合理利用，促进医疗公平。
从抗菌谱与组织穿透性的跨维度权衡，到TDM指导下的精准化个体用药调控；从肝功能损伤患者“剂量调整+双重监测”的安全策略，到毛霉病救治“手术优先、药物协同”的协同机制，无一不折射着“以患者预后为核心”的价值导向。展望未来，随着药物研发能力及诊断技术的发展，抗真菌诊疗体系正加速构建 "预防-诊断-治疗-预后" 的全周期管理闭环。全方位提升真菌感染诊疗水平，为人类健康事业筑牢坚实防线。
俞云松 教授
浙江省人民医院 副院长
主任医师、教授、博士生导师
浙江大学求是特聘医师、感染病学学科负责人
享受国务院特殊津贴
中国医药教育协会感染疾病专业委员会名誉主任委员
中华医学会细菌感染与耐药防治专业委员会候任主任委员
浙江医学会细菌感染和耐药防治专业委员会主任委员
国家卫健委抗菌药物合理应用和耐药评价专业委员会副主任委员
浙江省微生物技术与生物信息研究重点实验室主任
中华预防医学会医院感染控制委员会常务委员
中华医学会感染病学分会常务委员
浙江省预防医学会医院感染控制专业委员会主任委员
浙江省医学会感染病专业委员会副主任委员
以第一作者和通讯作者发表SCI收录论文145篇
先后主持国家自然科学基金10项（重点项目2项、国际合作1项、区创项目1项）
审校| 浙江省人民医院俞云松教授
整理| 中国医学论坛报刘玉
感谢齐鲁制药对本项目的公益支持！
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