对于稳定型射血分数降低型心衰（HFrEF）和急性冠脉综合征（ACS）相关的左心室功能障碍的患者，β受体阻滞剂均可带来心血管获益，因此，当前指南明确推荐在上述患者中使用β受体阻滞剂。

然而，对所有ACS发生后的患者，包括那些接受冠状动脉再灌注后左心室功能正常的患者，使用β受体阻滞剂是否有获益，目前尚不明确。

一项较小的开放标签试验表明，在成功接受经皮冠状动脉介入术（PCI）且射血分数保留的ST段抬高型心肌梗死患者中，与安慰剂相比，卡维地洛治疗并未降低主要不良心血管事件的发生率。

REDUCE-AMI试验表明，对于左室射血分数保留（≥50%）的急性心肌梗死患者，长期使用美托洛尔或比索洛尔并不能改善全因死亡或新发心肌梗死的主要终点，此外，在急性心肌梗死后的前几个月里，也未观察到β受体阻滞剂的早期获益。

需要注意的是，β受体阻滞剂的剂量应逐渐减少，而不是突然停药，以避免药物戒断反应。

他汀类药物是降脂治疗的基础药物，在治疗和预防动脉粥样硬化型心血管疾病（ASCVD）方面，具有良好的耐受性和安全性。

然而，多达1/4接受他汀类药物治疗的患者会出现肌肉不适，也称为SAMS，虽然一系列单样本随机对照试验（n-of-1 trial）表明，他汀类药物对肌肉症状没有影响，但肌肉不适仍然是他汀类药物停用的主要原因，并对心血管疾病风险产生广泛影响。

有研究表明，他汀类药物诱导的辅酶Q10缺乏可能与SAMS的病理生理学有关。尽管他汀类药物会降低循环中的辅酶Q10水平，但对肌肉内辅酶Q10水平影响的证据尚不充分。

几项较小的随机对照试验未能证明补充辅酶Q10在改善SAMS方面的显著益处，因此不建议在他汀类药物治疗的患者中常规使用辅酶Q10补充剂。

进一步研究表明，SAMS患者的维生素D水平较低。然而，目前尚无高质量临床证据支持对SAMS合并维生素D缺乏的患者常规补充维生素D。

地高辛仅用于伴有快速心室反应的房颤患者的心率控制，但因其较窄的治疗窗，使用时必须持续监测血药浓度，以避免不良反应的发生。并且与β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂（CCB）相比，地高辛不能控制运动时的心率增加。

目前，直接比较心率控制药物的数据有限，考虑到地高辛总体的风险/获益比较低，应首选β受体阻滞剂控制心率，对于射血分数保留的患者，首选非二氢吡啶类CCB。

对于房颤患者，若还未尝试β受体阻滞剂或CCB的治疗方案，则避免或停止使用地高辛，只有当其他药物疗效不佳、患者不耐受或存在药物禁忌证时，才将其作为辅助治疗或替代选择。 

值得注意的是，一项小型随机试验提示，对于接受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）治疗的稳定型HFrEF患者，停用地高辛可能并不安全。然而，在当前心衰“新四联”目标导向治疗时代，这一结论是否仍然适用，尚不明确。

虽然甘油三酯升高与心血管风险增加有关，但通过降低甘油三酯来减少心血管事件的做法仍存在争议。因此，当前指南并未明确设定甘油三酯的目标值，也未规定为降低心血管风险而启动降甘油三酯治疗的指征。

荟萃分析表明，贝特类药物在总体上缺乏心血管获益。PROMINENT试验证明，虽然佩玛贝特改善了脂质谱，但并未降低心血管事件的发生率，反而增加了静脉血栓栓塞和肾脏事件。最近，美国食品药品监督管理局撤销关于非诺贝特与他汀类药物联用的批准。

因此，除了预防无法控制的甘油三酯水平极高所导致的急性胰腺炎外，应避免使用贝特类药物。

非处方鱼油补充剂是全球最受欢迎的膳食补充剂之一，它们通常含有低剂量的多不饱和omega-3脂肪酸：二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA），两者均为长链omega-3脂肪酸。

尽管多项研究证明了omega-3脂肪酸对脂蛋白代谢、炎症、膜稳定性、氧化、动脉粥样硬化以及斑块组成和进展有影响，但临床试验结果仍存在争议且多为中性。

近期的高质量、随机、安慰剂对照试验未能证明在一级和二级预防情况下使用低剂量omega-3补充剂具有临床获益，因此目前的临床实践指南不推荐使用omega-3补充剂。目前的证据尚不支持为了改善心血管健康而摄入非处方omega-3脂肪酸。

袢利尿剂是治疗新发急性失代偿性心衰和症状性容量超负荷的基础药物，多数患者在急性失代偿性心衰缓解并出院后，仍坚持使用袢利尿剂以减轻充血、预防心衰恶化。对于血容量恢复正常的患者是否应停用利尿剂治疗，目前尚存争议。

ReBIC-1试验比较了在稳定型HFrEF患者中停用呋塞米与维持利尿剂治疗的策略。结果显示，停用呋塞米与临床症状恶化或再次使用呋塞米并不相关，这表明，对于没有液体潴留体征的稳定型心衰门诊患者，应考虑停用利尿剂，以避免多重用药和利尿剂治疗本身的负面影响。

此外，使用螺内酯和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂可能足以控制容量，因此，许多患者可能不需要使用袢利尿剂来控制容量。  

当前指南建议，ACS的患者需要进行12个月的DAPT，而接受PCI的稳定性冠心病患者也需要进行6个月DAPT。

鉴于各种高质量临床证据，临床医生可以针对患者的出血和缺血风险、就诊方式以及合并症，量身定制抗血小板治疗方案。

编译：王天任

审校：邢英