机械血栓切除术可显著改善因大血管闭塞所致卒中患者的预后。尽管预防了12.5%–50%的患者的残疾，但约一半接受机械血栓切除术的患者在手术后遗留残疾或死亡。机械血栓切除术后的血压管理是一项旨在改善患者预后的策略，该策略基于观察研究，该些研究报告机械血栓切除后血压较高的患者功能预后较差。先前的一项随机试验表明，当采用较低收缩压目标值时，机械血栓切除术后脑出血的发生率没有降低；然而，该试验在验讫该血压目标值在改善功能结局的优越性方面效力不足。

在最近Lancet上，Pengfei Yang及其同事报道了一项实用、开放标签、多中心、盲终点随机对照试验（ENCHANTED-2）的研究结果，成功机械血栓切除术（定义为eTICI评分为2b、2c或3）后，强化降压治疗（收缩压目标值<120mmHg）与低强化降压治疗（舒张压目标140-180mmHg）进行了比较。在中国44个中心，筛选了2257例纳入了821例患者后，数据安全监测委员会提前终止了这项试验。意向治疗分析中纳入了816名患者：407名参与者（平均年龄68岁[SD12]）被分配到强化治疗组，409名参与者（人均年龄67岁[12]）被分配给低强化治疗组。主要结局是90天mRS评分分布，评估功能恢复情况。结果发现，强化治疗组功能不良患者的比例高于低强化治疗组（cOR 1.37[95% CI 1.07-1.76]）。在二级结局方面，7天时早期神经功能恶化或死亡以及90天严重残疾（幸存者的mRS评分为3-5）强化治疗组也比低强化治疗组更差（早期神经功能恶化或死亡 cOR 1.53[95%CI 1.88–1.97]；严重残疾 cOR 2.07[1.47–2.93]）。没有足够的数据来确定各组间出血结局的差异，但在强化治疗组中需要透析的患者比例高于低强化治疗组（405名患者中有7名[2%]vs 405名患者的1名[<1%]），强化治疗组需要辅助喂养的患者比例也高于低强化组（405人中有256名[63%]vs 405人中的200名[49%]）。人群和研究设计相关的原因可以解释为什么ENCHANTED-2的发现不同于以往机械血栓切除术后降低收缩压目标值试验所观察到的安全性和有效性结果。

与中国卒中流行病学一致，本研究的大多数入选患者（816名患者中有421名[52%]）患有大动脉动脉粥样硬化。这与高收入国家不同，后者心脏栓塞性卒中和ESUS是大血管闭塞的更常见原因。慢性高血压是大动脉粥样硬化的主要原因，它与大脑自动调节的右移有关，大脑灌注依赖于较高的全身血压。慢性高血压患者的血压显著降低会损害脑血流并恶化结局。然而，如果没有梗死体积的数据，很难确定这个结论。在ENCHANTED-2中，对于不全再通的患者，强化治疗的疗效不如低强化治疗的患者；然而，这个亚组缺乏效力得出确定性结论。

ENCHANTED-2中选择的较低收缩压目标值存在争议。一些回顾性研究报告了较低的收缩压获得了正面的结果，而其他研究表明，中等收缩压水平（<140 mm Hg和<160 mm Hg）比低于180 mm Hg的目标值更佳。然而，在这些观察性研究中，血栓切除术后观察到的较低收缩压可能是对较好再灌注和大脑自动调节的生理反应，与结局没有因果关系。尽管ENCHANTED-2的结论适用于血栓切除术后采用强化降压的地区，但其在美国的适用性是有限的。因为，美国国内的一项全国临床实践调查显示，成功机械血栓切除术后只有5%的机构喜欢将收缩压目标值低于120 mmHg。在ENCHANTED-2中，未完全依从低血压目标值，进一步限制了该研究结论的适用性；因为，强化治疗组的平均收缩压持续数小时高于目标值，1小时为125mmHg（SD 18），24小时为121mmHg（13）。

在ENCHANTED-2中，使用当地可用的抗高血压药实现血压目标，并维持72小时。乌拉地尔是一种抗交感药物，是5HT1a受体激动剂和α-1-受体拮抗剂，577名参与者中439人（76%）使用乌拉地尔。尽管乌拉地尔在德国和欧盟是可用的，且相对常见，但不同国家的药物使用许可证存在差异。在法国血管内血栓切除术后血压管理的BP-TARGET试验中，中枢激动剂如乌拉地尔的使用率不到2%。在高收入国家，钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂更常用。在临床实践中解读ENCHANTED-2的研究结果时，应考虑到不同降压药物对血压变异性和反跳性高血压的影响不同，而这些与患者的结局有关。然而，关于卒中后乌拉地尔血压变异性的数据有限。

ENCHANTED-2表明，对于主要由大动脉动脉粥样硬化引起的大血管闭塞性卒中患者，血栓切除术后将血压降至120 mm Hg以下是不安全的。重要的是应该理解：这些结果并不意味着血栓切除术后收缩压自然下降的患者其收缩压应高于120 mm Hg。关于机械血栓切除术后血压管理仍然存在未解决的问题。首先，140毫米汞柱或160毫米汞柱的中度血压目标是否安全有效？第二，机械血栓切除术后的血压管理是否应根据卒中病因、再通状态和基线血压进行个体化控制？第三，降压药物的类型是否会影响疗效？第四，机械血栓切除术后血压自动调节（自动降低）是否优于干预性降压？除了ENCHANTED-2的结果外，正在进行的研究（NCT04205305、NCT04116112、NCT04775147）有望回答这些问题。在这些结果发表之前，血管内血栓切除术后应采取个性化的血压管理策略。

译者注：

该研究提示，对于大多数患者而言，取栓术后降压不应太积极。但是血压高会增加再灌注损伤的风险，所以术后识别高再灌注损伤风险的患者尤其重要。操作性较强的识别方法可能包括，慢性狭窄术中植入支架或术后狭窄明显改善，术中DSA静脉早显影、毛细血管充盈时间长、M2-3-4血管增粗，术后临床症状（头痛、与病变范围不匹配的意识障碍或者不匹配的NIHSS评分、谵妄、痫性发作等），术后第一张CT的水肿范围明显大于梗死核心范围，TCD流速增快，24hCTP或MRP或ASL提示高灌注、CTA或MRA显示同侧血管增粗，MR SWI显示病变半球信号比对侧高等，存在这些征象者可能需要强化降压治疗。