患者信息

中年女性，主诉间断性腹泻伴腹痛六月余，加重伴便血半月。

现病史

在六个月前，患者出现了阵发性腹痛伴腹泻的症状。自服中药后稍有好转，在半月前，再次出现了相同的症状，每日的腹泻次数增加至了10次以上，而且呈水样，便伴有鲜血及里急后重感。外院予以补液止泻等治疗后没有明显的缓解。在整个病程中，患者自述有乏力口渴的症状。

既往史

否认相关疾病的病史。

体格检查

入院的血压69/39 mmHg。同时存在明显的神经精神系统阳性体征，包括反应迟钝、肌张力减弱以及肌力减弱等神经精神系统症状。还有汗少、皮肤弹性差，以及尿量减少等脱水症状。

初步诊断

辅助检查

诊疗过程

高钠血症病因鉴别诊断

高钠血症主要有三种病因：

1) 失水多于失钠型：常见于糖尿病高渗性昏迷、急慢性肾功能不全及使用甘露醇等渗透性药物。结合患者症状、既往病史及入院肝肾功能检查，可排除该病因。

2) 钠过多型：多见于内分泌疾病，如库欣综合征、醛固酮增多症以及甲状腺功能减退。患者入院时完善醛固酮卧位试验、皮质醇节律及甲状腺功能检查，均无阳性提示，此病因可排除。

3) 单纯性失水：分为肾脏失水和肾外途径失水。结合患者大量水样腹泻病史，将高钠血症原因锁定为消化道失水。消化道失水导致高钠血症可能有以下三种情况：一是水分和电解质分布不均匀，钠离子吸收能力相对升高，致使液体大量经肠道排出；二是水分从血液进入细胞内，引起外周血钠浓度升高；三是体液溶质相对浓缩，低血容量患者丧失血容量时，通过肾小管对溶质重吸收维持水钠平衡，导致体液溶质浓缩，血钠浓缩，外周血钠浓度进一步升高。

治疗过程

针对该患者，依据既往指南，给予补液、利尿、补钾等治疗高钠血症，同时因患者处于溃疡性结肠炎活动期，予以激素治疗及抗生素预防性抗感染，其他症状也进行了对症治疗。考虑到患者入院时血钠高达161 mmol/L ，对补液种类、速度及补液量进行严格限制。入院前三天积极补液，每日入量5000-5500 ml ，出量4000-4500 ml ，但患者血钠却从入院前155 mmol/L升至入院第三天的184 mmol/L，并很快出现血压下降、颅内压增高等脑水肿及休克前症状。

鉴于患者年轻，无相关基础疾病，求生欲望强烈，家属也积极配合，签署知情同意书后给予积极抢救，包括输血、补液、扩容、升压药物大剂量冲击治疗，暂时挽救患者生命。此时患者已可诊断为慢性重度高钠血症，其主要病理生理学特征为脑细胞脱水，可引发一系列神经系统损伤，严重者可出现脑水肿、颅内高压、昏迷甚至死亡。既往研究报道，危重患者合并高钠血症是近期死亡的独立危险因素，短期病死率高达58%-87% 。

对于大多数慢性重度高钠血症，传统补液治疗72小时，血钠纠正率仅有19%。虽国内外多项研究表明，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可有效降低血钠浓度，纠正高钠血症，但该患者存在矛盾之处。其入院前血压低，床旁血滤有血流动力学不稳定的相对禁忌证，且患者存在活动性消化道出血，床旁血滤抗凝会增加出血风险。若继续传统补液治疗，患者可能因血钠持续升高导致严重后果。

经全院多学科多次讨论，考虑到患者最主要的矛盾是潜在的血钠进行性升高导致脑水肿、昏迷和死亡的风险，秉持“两利相权从其重，两害相权从其轻”的原则，于入院第三天给予患者连续三天的床旁血液滤过治疗，同时辅以大剂量甲泼尼龙冲击抗炎治疗。最终患者血钠从最高184 mmol/L降至入院第八天的148 mmol/L ，其他关键指标如血压、血红蛋白、丙球以及血小板，也从危险水平逐步回升到安全水平。

患者出院后，继续口服泼尼松以及美沙拉嗪抗炎治疗。出院一个月后复查，精神状况良好，无口渴乏力症状，排便每天1-2次，为黄色成型软便，血钠稳定在140 mmol/L左右。一年后肠镜复查，黏膜炎症明显减轻，无溃疡及出血表现，Mayo内镜评分评为1分。该病例因其罕见性、诊治过程的特殊性和规范性，诊治过程被梳理总结并发表在美国IBD专业期刊上，同时获得由中国科协和中华医学会联合颁布的“中国临床案例数据库优秀临床案例奖”。