近年来，以PD-1抗体为代表的免疫治疗药物快速发展，已经成为肺癌、尤其是晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的重要治疗方式。

针对PD-L1高表达的晚期NSCLC患者，国际、国内系列临床研究已经证实，免疫治疗能够显著降低疾病进展或死亡风险，改善患者的生活质量。因此，PD-L1表达水平检测是予以肺癌患者免疫治疗的先决条件。

2018年9月21日，第二十一届全国临床肿瘤学大会暨2018年中国临床肿瘤学会（CSCO）年会期间，上海市胸科医院陆舜教授、吉林省肿瘤医院程颖教授、北京大学肿瘤医院林冬梅教授和北京大学人民医院杨帆教授做客中国医学论坛报社CSCO官方直播间，围绕肺癌PD-L1检测与治疗的问题展开精彩讨论，本文就现场访谈内容进行整理。

（以下视频为直播回放）

杨帆教授：目前临床研究显示，针对PD-L1表达≥50%的患者，可以免疫单药治疗；所有患者都能从联合治疗中获益。目前22C3抗体在中国尚不可及，在这种情况下，各位专家是建议患者不进行PD-L1染色，直接选择联合治疗，或是用其他抗体替代22C3抗体进行检测？

陆舜教授：首先，我们会尽力推动22C3抗体进入中国市场。国内可及的几个抗体，可能罗氏142抗体敏感性稍低，总体相互间差别不大。基于Keynote-021G和Keynote-189研究提示我们，免疫联合治疗能为患者带来获益。针对这部分患者，推荐使用联合治疗。

程颖教授：我们中心几乎建议所有患者进行PD-L1水平的检测，22C3抗体在部分科研平台也正在进行合作，希望未来能在临床上逐步开展。我们知道，对于PD-L1表达≥50%的患者，选择免疫单药；对于PD-L1表达≥1%且＜50%的患者，推荐免疫联合治疗；对于PD-L1表达＜1%的患者，可以考虑进行免疫联合治疗或加做肿瘤基因突变负荷（TMB）检测。我个人对PD-L1检测还是持非常积极的态度。

杨帆教授：如果有一位初治患者，其使用罗氏142抗体的检测结果显示PD-L1表达≥50%，您会建议其用免疫单药治疗吗？

陆舜教授：大多数情况下我仍然会建议患者免疫单药治疗。相对免疫单药治疗，免疫联合治疗的不良反应相对会大一些。而目前国内PD-L1检测的抗体，其一致性基本上还是吻合的，以罗氏142抗体为例，它只是敏感性稍低。

程颖教授：Keynote-024和Keynote-042研究结果提示我们，针对PD-L1表达≥50%的患者，免疫单药疗效理想。但是在实际临床实践中，我们也会面临选择，例如患者年龄较轻、治疗期待值高或者肿瘤负荷高的患者，我们会倾向选择联合化疗。针对PD-L1表达≥50%的患者，Keynote-189和Keynote -407研究显示，联合治疗也表现出理想的疗效。

杨帆教授：想请教林教授，第一、国内不同PD-L1检测抗体的互换性如何；第二、中国人群的PD-L1表达水平是否与西方人群存在差异？

林冬梅教授：国外4个临床试验已验证相匹配的PD-L1检测抗体和药物，国内还不具有可及性，部分可用于科研。如果要求检测结果与国际标准一致，需要有完善的平台、规范的检测流程和专职科研人员。国内大多按照自己的科研平台标准在做，一致性不足。病理学科也在积极推动这方面的工作。同时，国内也尚没有PD-L1检测值的流行病学数据。

杨帆教授：临床工作中，会建议患者同时做PD-L1和TMB检测，还是先后进行检测？

陆舜教授：首先，我们建议检测PD-L1，二代测序（NGS）相对来说价格较高；此外，PD-L1检测的临床证据级别较高，美国食品和药物监督管理局（FDA）目前也没有批准TMB检测。总体来说，首先建议检测PD-L1，有条件的情况下，可以考虑做NGS。

程颖教授：非常同意陆教授的观点。PD-L1表达水平和免疫疗效的相关性有循证学依据支持。临床上，我们也会根据PD-L1的表达水平选择治疗方案。TMB是继PD-L1之后又一个生物标记物的研究热点，代表了体细胞的突变总数。NGS在普及程度和检测时间方面都存在不足。目前国内的TMB检测是根据Foundation Medicine平台数据库作为参考，但是国内的检测流程、检测标准等问题，还需要解决。

杨帆教授：PD-L1和TMB检测均需要严格的质控。如果不做全外显子测序（WES）的话，用基因检测panel所得出的结果是否可信？各位教授有何观点？

林冬梅教授：国内已经有第三方检测公司进行TMB或者NGS检测，但是判定标准方面尚没有严格的界定值。一个基因检测panel要做多少基因才能代表TMB的状况，之前CSCO肺癌指南会中也在探讨这个问题。目前我们推荐，panel检测至少300个基因以上才能满足临床对于TMB的要求。

陆舜教授：除了panel检测的基因数目，测序深度也是国内检测存在的问题。国内的基因检测公司为靶向治疗而设计的panel具有选择性，虽然数目可能超过300个，却不能代表性WES的不同区域。此外，国内检测panel并没有经过临床试验验证，也没有基因数据库支持。Foundation Medicine检测平台得到大家的接受，是因为其检测数据和临床研究数据建立了相关性。因此，目前国内检测公司的结果仅供参考，解读时需谨慎。

杨帆教授：刚才讲到，不是所有的panel都是相同的。同时，PD-1抗体类药物也不完全相同。现有PD-1药物的互换性如何？

程颖教授：目前，寻找新的、合适的免疫治疗相关检测方法或生物学指标是研究人员一直所关注的，由于肿瘤的微环境十分复杂，影响因素较多。应用人工智能帮助临床医生评估量效关系，可能是我们未来的研究方向。

陆舜教授：不同的免疫治疗药物，其疗效也是不同的。例如，恒瑞的免疫药物应用后血管瘤发生率升高；有些免疫药物对胃癌有效，而有的却没有。因此，总体来说，我们需要对未知领域积极的进行临床试验。

杨帆教授：今天各位专家达成一致。首先，不是所有做免疫组化的PD-L1抗体是相同的；第二，不是所有panel做TMB的结果都是相同的；第三，不是所有的PD-1抗体药物的疗效是相同的。实际临床工作中，我们最终需要做的就是规范化。那么从各位专家的角度来看，我们如何真正落实这种规范化？

程颖教授：规范化之路将很漫长，我们目前还是以“跟随”为主。例如PD-L1和TMB的检测，国内还不能拿出像国际前瞻性或回顾性研究数据来支持。因此，我们首先要做的就是“跟随”，跟着国际标准走，在此基础上，完善国内自己的数据、自己的研究，未来能应用于临床。

陆舜教授：中国的药物研发发展迅速，但是目前仍处于“弄潮儿”的阶段。首先，我们需要推动包括PD-L1和TMB的伴随诊断或补充诊断；第二，需要与包括跨国公司在内的企业合作，来做“中国数据”，帮助制定出中国自己的指南；第三，东西方人群在基因组学方面存在差异，因此药物疗效和不良反应也不完全相同。例如，我国是乙肝大国，在这样一个前提下应用免疫治疗药物，安全性如何。总之，中国需要参照国际，紧跟国际。

林冬梅教授：伴随诊断需要有严格的质控、严格的规范，这样才能保证伴随诊断的可实施性。目前我国还有很多工作需要做，例如人员的培训、平台的建设、产品的可及性等，都需要拿出针对性措施。我们也在探讨能否找到可替代方案，并不断摸索新的方法，完善新的数据。在实施方面我们需要拿出针对性措施。相信在不远的将来，我们一定会紧跟国际的潮流，拿出具有中国特色的检测和治疗方案。