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NEJM：假如一种抗凝剂，只抗栓，不出血？

2021-10-01作者：论坛报沐雨资讯

其他神经疾病非原创

对于接受全膝关节置换术的患者，术后静脉血栓栓塞的风险很高。依诺肝素是一种Ⅹa因子和凝血酶的抑制剂（对抗Ⅹa活性较强而久，对凝血酶抑制作用较弱），术后使用依诺肝素可以降低这种风险。虽然依诺肝素相当有效，但也可能与出血有关。目前正在寻找更安全、更有效的抗凝剂。

手术部位的组织因子暴露被认为术后静脉血栓栓塞的主要驱动因素（通过外源性凝血途径）。内源性途径在术后静脉血栓形成发病机制中的重要性尚不确定。新的证据表明，靶向Ⅺ因子，即内源性途径的一个关键部分，能够降低血栓形成风险，而凝血功能紊乱的风险很低。先天性Ⅺ因子缺乏症患者静脉血栓栓塞的风险低于Ⅺ因子正常的患者，且很少有自发出血。

术前（全膝关节置换术前35天）给予诱导Ⅺ因子敲除的反义寡核苷酸，术后静脉血栓栓塞风险显著低于依诺肝素，而不增加出血风险。相反，在全膝关节置换术后使用奥索西单抗（osocimab）（一种抑制Ⅺa因子的单克隆抗体），其预防静脉血栓栓塞的疗效不次于依诺肝素；只有在术前给予奥索昔单抗时才优于依诺肝素。因此，术后抑制XI因子是否与术前抑制一样有效尚不清楚。

阿贝拉西单抗（AbabimimAb）（MAA868）是一种完全人单克隆抗体，能够结合Ⅺ因子的催化结构域，并将其锁定在酶原（不活跃前体）构象中，通过Ⅻa因子或凝血酶防止其激活。静脉输注阿贝拉西巴几乎能够立即降低功能Ⅺ因子的浓度（具有剂量依赖性）。

2021年8月来自比利时的Peter Verhamme等在 NEJM 上公布了ANT-005 TKA试验结果，比较了接受全膝关节置换术的患者术后使用阿贝拉西单抗和依诺肝素的有效性和安全性。

ANT-005 TKA为 Ⅱ期，前瞻性，随机，平行组试验。412名接受全膝关节置换术的患者，术后随机接受单次静脉注射阿贝拉西单抗（30 mg、75 mg或150 mg）三种方案中的一种，或每天一次皮下注射40 mg依诺肝素。主要疗效结局是静脉血栓栓塞事件（诊断方法：手术侧下肢强制性静脉造影或客观确认的症状性事件）。主要的复合安全性结局是术后30天内严重或临床相关非严重出血。

30 mg、75 mg、150 mg贝拉西单抗组以及依诺肝素组的静脉血栓栓塞事件发生率分别为13%（13/102），5%（5/99），4%（4/98），和22%（22/101）。30 mg阿贝拉西单抗方案不劣于依诺肝素，75 mg和150 mg阿贝拉西单抗方案优于依诺肝素（P<0.001）。30 mg、75 mg和150 mg阿贝拉西单抗组的出血发生率分别为2%、2%和0%，依诺肝素组中无一名患者发生出血。

最终作者认为，该试验表明Ⅺ因子对术后静脉血栓栓塞症的发生具有重要意义。全膝关节置换术后单次静脉注射阿贝拉明的Ⅺ因子抑制作用能够有效地预防静脉血栓栓塞事件，并与较低的出血风险有关。

来源：脑血管病及重症文献导读（译者：杨中华）

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