水痘-带状疱疹免疫预防　

VZV属疱疹病毒属，α疱疹病毒亚科。VZV感染局限于人类及部分高级灵长类动物，仅有1个血清型。VZV可引起2种不同的疾病，即水痘（varicella）和带状疱疹（herpes zoster）。VZV原发感染引起水痘，水痘愈后残余的病毒可在背根神经和颅神经节内潜伏，当机体抵抗力降低时，VZV特异性细胞免疫下降，潜伏的病毒再激活则引起带状疱疹。水痘病情通常是轻微的，但也可能导致严重并发症，如继发细菌感染（蜂窝组织炎、肺炎等）和神经系统并发症（脑膜炎），甚至致命。据保守估计，全球每年水痘发病患者预计1.4亿，140万例可能发生严重并发症（需住院治疗），死亡4200例。我国最新传染病监测数据显示，2005年至2015年共报告水痘3394432例，年均发病率为23.04/10万，发病率从2005年的3.17/10万上升至2015年的33.86/10万，水痘发病呈上升趋势。带状疱疹通常伴有神经病理性疼痛，而疱疹感染后神经痛（post-herpetic neuralgia, PHN）是最常见的并发症，疼痛可持续数月，严重影响患者生活质量。

水痘是一种高度传染性疾病，在全球均有发生。VZV潜伏期为10～21ｄ，水痘及带状疱疹患者为传染源，主要经飞沫及接触传播，但一般认为带状疱疹主要因婴幼儿期患水痘后病毒潜伏性感染的再激活所致。人群普遍易感，一年四季均可发病，以冬春季为高峰。对我国2005年至2015年水痘的发病特征进行分析，每年4~6月份和11月至次年1月份为发病高峰，0～4岁、5～9岁、10～14岁、≥15岁人群发病率分别为85.25/10万、153.78/10万、71.01/10万、4.53/10万，即5～9岁为易感高发人群，多为学龄期、托幼和散居儿童。典型水痘可分为前驱期和出疹期，前驱期常无症状或症状轻微，可有低热、烦躁易激惹等。出疹期皮疹首先见于躯干部，以后延及面部及四肢。初为红色斑疹，数小时后变为丘疹并发展成疱疹，常伴瘙痒。1～2ｄ后疱疹从中心开始干枯、结痂，红晕消失。通常情况下，患儿发热程度越高，皮疹范围越大，病程一般为5～7ｄ。1周左右痂皮脱落愈合，一般不留瘢痕。水痘多为自限性疾病，10ｄ左右可自愈。儿童患水痘通常症状不严重，但偶尔可出现多种皮肤外表现或并发症，包括肺炎、脑炎、小脑共济失调、关节炎、阑尾炎、肝炎、肾小球肾炎、心包炎以及睾丸炎。儿童中最常见的并发症为皮肤的继发性细菌感染。成人患者症状较重，易并发水痘肺炎。

疫苗接种是控制水痘传播最经济有效的手段。目前已上市可用于水痘预防的疫苗均为水痘减毒活疫苗及水痘联合疫苗（麻腮风水痘疫苗）（measles-mumps-rubella-vaccine, MMRV），在研的疫苗包括新型减毒活疫苗、灭活疫苗、核酸疫苗和联合疫苗等。Meta分析显示，接种1剂次水痘疫苗对不同程度水痘发病的有效性（vaccine effectiveness, VE）为81%（95%ＣＩ：78%～84%），对中、重度水痘为98%（95%CI：97%～99%），接种2剂次水痘疫苗对不同程度水痘发病的VE为92%（95%ＣＩ：88%～95%），但仍存在疫苗制备成本高、不适用于免疫缺陷患者及VZV潜伏、重新活化引起带状疱疹潜在风险等缺陷。AAP推荐儿童常规接种水痘疫苗，12～15月龄接种第1剂，4～6岁接种第2剂，WHO建议12～18月龄接种第1剂，共接种1或2剂，2剂接种间隔4周～3个月（以具体接种疫苗说明书为准）。目前在中国上市的减毒活疫苗推荐接种方式均为皮下注射。健康儿童接种水痘疫苗后不良反应大多比较轻微，包括注射部位疼痛与发红、发热和轻度皮疹，多数情况下为一过性，于2～3ｄ后便自行消失。

带状疱疹给患者家庭和社会带来了严重的经济负担，欧美国家通过接种带状疱疹疫苗预防疾病流行，目前全球上市的带状疱疹疫苗主要为减毒活疫苗、佐剂带状疱疹亚单位疫苗2种，佐剂带状疱疹亚单位疫苗也于近期在我国上市，但两类疫苗均用于老年人群。带状疱疹疫苗生产工艺与水痘减毒活疫苗类似，其标准为每剂病毒量19400空斑形成单位（pock-forming unit, PFU），约为水痘减毒活疫苗的10倍，高滴度的病毒量能诱导一定程度的病毒特异性Ｔ细胞免疫反应。目前尚无适用于儿童的带状疱疹疫苗。

我国于1997年引进水痘疫苗，2000年国产疫苗上市，截至目前我国尚未将其纳入免疫规划。国外一项研究显示，将水痘疫苗纳入国家免疫计划后，≤5岁儿童水痘的年发病率从2011年的290/10万显著下降至2019年的24/10万（Ｐ＝0.0001）。对我国1～12岁健康儿童接种1剂水痘减毒活疫苗的保护效果进行系统评价，结果显示1～12岁健康儿童接种1剂次水痘减毒活疫苗VE值为75%（95%CI：68%～80%），＜6岁儿童VE［84%（95%CI：77%～89%）］高于≥6岁儿童VE［60%（95%CI：51%～68%）］，即1剂次水痘减毒活疫苗可提供中等水平保护力，但≥6岁儿童VE明显降低，建议对＜6岁儿童开展2剂次水痘疫苗接种。杭州市2014年开始对3岁或4岁儿童接种第2剂水痘疫苗，2019年调查结果显示，1剂水痘疫苗VE为91.0%（95%CI：81.6%～95.8%），而2剂VE为98.0%（95.5%～99.2%）。因此，建议将2剂次水痘疫苗接种程序纳入国家免疫规划。

对于孕妇，WHO建议孕期禁止接种水痘疫苗，若育龄期女性接种则应推迟4周怀孕。因接种活疫苗或减毒疫苗后可能存在风险。美国疾控中心（Centers for Disease Control and Prevention, CDC）也建议孕妇禁用水痘疫苗。妊娠早期无意接种水痘疫苗后不需要终止妊娠。一项为期10年的调查数据显示，尚无证据表明活产儿罹患先天性水痘综合征，或先天性出生缺陷风险与孕妇接种水痘疫苗相关，但仍需大样本研究数据证实。

本文节选自《儿童常见呼吸道病原免疫预防专家共识》