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作者：山东大学齐鲁医院 唐梦熊
急性心肌梗死的并发症
急性心肌梗死（AMI）让人不寒而栗，究其原因，并发症是导致AMI死亡的主要原因，早期发现、及时处理严重并发症是降低AMI病死率的关键。
根据不同发生机制，AMI的并发症可分为心律失常性、机械性、血栓和炎性等。
AMI的机械并发症
AMI机械并发症主要有：心室游离壁破裂（VFWR）、室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂。
这些并发症均可导致心源性休克。
心室游离壁破裂
VFWR是AMI最严重的机械并发症，常发生于AMI一周内。
多位于左室前壁或侧壁，通常与大面积透壁梗死和梗死扩展有关，可导致急性心包出血和心包填塞死亡。
是仅次于左室衰竭的死亡原因，占AMI相关死亡的15%~30%。
VFWR的危险因素包括：年龄70岁以上、女性、无心肌梗死史、STEMI初始阶段的高血压、皮质类固醇或非甾体类抗炎药物使用，以及溶栓治疗。
急性VFWR患者表现为电机械分离、循环崩溃，且常在数分钟内死亡。
亚急性VFWR（即血栓或粘连封闭破口）患者常突发血流动力学恶化伴低血压。
同时存在心包填塞体征；超声心动图检查发现心包积液（出血）；宜稳定血流动力情况下立即手术治疗。
图1 并发于AMI的心脏破裂：A.左室前壁破裂；B.室间隔穿孔；C.乳头肌断裂
室间隔穿孔
室间隔穿孔的特征及危险因素
室间隔穿孔（VSR）在AMI前24小时内发病率高，在3~5天再次出现高峰，2周后很少发生，多见于广泛前壁AMI。
危险因素包括高龄（＞65岁）、女性、单支病变、大面积心肌梗死和室间隔侧支循环不良。
VSR根据其长度、时期和部位可分为简单或复杂VSR。
穿孔在隔膜的两侧处于同一水平，并且在整个隔膜上存在直接通道，为简单VSR；复杂VSR的特点是隔膜大量出血，坏死组织有不规则的破口。
临床表现
临床表现为胸痛、胸闷、低血压、双室心力衰竭甚至休克，心前区出现粗糙的收缩期杂音。
彩色多普勒超声心动图检查可定位室间隔缺损、评估左向右分流的严重程度。
治疗原则
其治疗原则为积极稳定血流动力学、血运重建和外科手术。
药物治疗仅用于术前的临时稳定血流动力学。
最佳措施包括不同方式氧气供给和主动脉内球囊反搏（IABP）行辅助循环支持，辅以血管扩张剂（例如静脉滴注硝酸甘油）、利尿剂和正性肌力药物的合理使用。
外科手术为STEMI合并室间隔穿孔伴心源性休克患者提供了生存机会，对某些选择性患者也可行经皮导管室间隔缺损封堵术。
图2 超声心动图示室间隔穿孔。心尖四腔心切面显示，急性前壁心肌梗死患者心尖部室间隔穿孔。
乳头肌功能不全或断裂
乳头肌断裂一般发生在AMI后1~14天内。
乳头肌或腱索断裂引起的中度及以下二尖瓣反流很少引起血流动力学的损害，严重急性二尖瓣反流可导致突然的血流动力学恶化并伴有心源性休克。
胸片可显示急性肺水肿，彩色多普勒超声心动图是诊断二尖瓣反流的标准工具。
药物治疗包括使用利尿剂、硝普钠和硝酸盐降低非低血压患者的后负荷。
对于血流动力学受损的患者，应立即采用IABP，可显著减少后负荷和反流量，提高心脏输出量，为手术修复做准备。
手术方法包括二尖瓣修复或置换，在没有乳头肌坏死的情况下，二尖瓣修复术存活率比二尖瓣置换术高，对乳头肌和/或心室游离壁广泛坏死的患者，二尖瓣置换术是首选的方法。
来源：中国医学论坛报今日循环
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