本指南的适用范围为年龄≥18周岁的非免疫缺陷的HAP／VAP患者。

HAP／VAP的治疗包括抗感染治疗、呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施，其中抗感染是最主要的治疗方式，包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。

1．经验性抗感染治疗原则

（1）抗感染治疗时机的选择：在确立HAP／VAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗；如果延迟治疗，即使药物选择恰当，仍可导致病死率增加及住院时间延长，因此，HAP和VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗（Ⅲ A）。

（2）正确评估MDR菌感染的危险因素：HAP和VAP致病菌的常见耐药菌感染危险因素见表6。此外，表7中列举了几种常见MDR菌感染相对特定的危险因素。

2．初始经验性治疗抗菌药物的选择

HAP／VAP初始经验性抗菌治疗的策略见图1和图2。应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物的PK／PD特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物（表8，9）。

我国不同地区和不同等级医院的病原学及其耐药性差别较大，所以治疗推荐仅仅是原则性的，需要结合患者的具体情况进行选择：

（1）有条件的医院应定期制定并发布HAP／VAP致病菌组成及其药敏谱；经验性治疗方案应依据所在医院的HAP／VAP病原谱及药敏试验结果制定（Ⅲ A）。

（2）呼吸道存在MRSA定植或住在MRSA分离率高的医疗单元内的患者，建议经验性覆盖MRSA（Ⅲ C）。

（3）对于具有MDR铜绿假单胞菌和其他MDR革兰阴性杆菌感染的危险因素或死亡风险较高的HAP／VAP患者，建议联合使用两种不同类别的抗菌药物；对于非危重、无MDR感染危险因素的HAP／VAP患者，经验性治疗时可只使用一种抗菌药物（Ⅲ A）。

（4）建议多黏菌素和替加环素仅用于具有XDR革兰阴性菌感染风险的患者。

（5）在伴有脓毒症的HAP／VAP患者，需要根据抗菌药物的理化特性、PK／PD特点和器官（特别是肾脏和肝脏）功能障碍程度调整药物的负荷剂量与维持剂量。

病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案（窄谱或广谱、单药或联合用药）。HAP／VAP的病原治疗需注意以下几点。

1．抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。

2．根据检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估的基础上酌情调整治疗方案。

3．HAP／VAP常出现XDR或PDR菌感染，应以早期、足量、联合为原则使用抗菌药物，并应根据具体的最低抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值及PK／PD理论，推算出不同患者的具体给药剂量、给药方式及给药次数等，以优化抗菌治疗效能。

HAP／VAP常见耐药菌抗感染治疗方案的推荐意见见表10。

HAP／VAP抗感染疗程一般为7 d或以上。

1．初步疗效判断：经验性治疗48～72 h应进行疗效评估。疗效判断需结合患者的临床症状和体征、影像学改变、感染标志物等实验室检查综合判断。如获得明确的病原学结果后，应尽早转为目标治疗或降阶梯治疗（由联合治疗转为单药治疗，或由广谱抗菌药物转为窄谱抗菌药物）（Ⅲ C）。如治疗无效且病原学不明，需进一步进行病原学检查，并重新评估病原学，调整治疗药物。

2．抗感染治疗的疗程：需结合患者感染的严重程度、致病菌种类和耐药性及临床疗效等因素决定。如果初始经验性抗感染治疗恰当，单一致病菌感染，对治疗的临床反应好，无肺气肿、囊性纤维化、空洞、坏死性肺炎和肺脓肿且免疫功能正常者，疗程为7~8 d 。对于初始抗感染治疗无效、病情危重、XDR或PDR菌感染、肺脓肿或坏死性肺炎者，应酌情延长疗程。

3．抗菌药物治疗的停药指征：根据患者的临床症状和体征、影像学和实验室检查（特别是PCT）等结果决定停药时机（Ⅲ B）。

在同时符合以下情况时，可尝试在全身抗菌治疗的基础上联合吸入性抗菌药物治疗：

（1）HAP／VAP是由MDR肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等所致；（2）单纯全身用药肺炎部位药物分布不足，疗效不佳；（3）选择拟吸入的抗菌药物对致病菌敏感（ⅠC）。可用于吸入的抗菌药物主要为氨基糖苷类（包括妥布霉素和阿米卡星）和多黏菌素。

评价吸入性抗菌药物的临床研究大多存在样本量小、观察人群和用药方案差异大等缺陷，静脉联合吸入治疗改善临床转归的临床证据主要集中于多黏菌素，因此，吸入治疗的有效性和安全性还有待进一步观察。

吸入性抗菌药物的最佳方案尚无定论。多黏菌素 E 推荐30~60 mg 基质（相当于100～200万IU），溶于2～4 ml 生理盐水中，1 次／8～12 h。阿米卡星推荐400 mg，2 次／d或25 mg／kg，1次／d 妥布霉素推荐300 mg，1次／12 h。药物（尤其是多黏菌素 E ）应现用现配。疗程为14 d或至脱机。对于机械通气患者，应使用合适的雾化装置，根据患者的病理生理特点设置适当的吸氧浓度和通气模式。

吸入治疗的局部不良反应主要为诱发气道痉挛，可表现为咳嗽、喘息和呼吸困难。雾化过程中需监测呼吸道症状和氧饱和度。如发生气道痉挛，轻度可停止雾化，并给予支气管舒张剂，缓解后再进行雾化；如持续或严重，应停用该药物吸入治疗。雾化氨基糖苷类和多黏菌素者应监测肾功能，有条件时可监测血药浓度。如为机械通气患者，尚需监测：（1）气道峰压，如升高，可能是滤器堵塞或气道痉挛所致；（2）患者精神状态，低剂量镇静剂可减轻人机对抗，在雾化结束后应及时停药。