（本部分译者：熊云云，首都医科大学附属北京天坛医院）

持续或严重的高甘油三酯血症：撰写委员会没有直接考虑或推荐针对持续或严重的高甘油三酯血症的辅助治疗方法（如生活方式的调整、omega-3脂肪酸类处方药物、纤维酸衍生物），因为最近在2021年ACC关于持续高甘油三酯血症患者降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险管理的专家共识决策路径（ECDP）（本文中简称为2021年ACC关于高甘油三酯血症管理的ECDP）中详细讨论了这些问题。临床医生可根据需要，在每个方案的适当环节参考该共识。

为避免编译的不一致性，这份共识的撰写委员会设定了一些特殊的假定条件和定义。

1）撰写委员会支持2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南中列举的基于循证医学证据的降低成人ASCVD风险的方法。

2）我们假定该指南面向的人群是2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南中提出的循证医学证据支持的下列4类人群之一：

a.  年满20周岁以上、伴有ASCVD且使用他汀类药物用于二级预防的患者；

b.  年满20周岁以上、LDL-C≥190 mg/dL（非继发性因素）且使用他汀类药物用于一级预防的患者；

c.  40～75岁、不伴有ASCVD，但伴有糖尿病、LDL-C<190 mg/dL且使用他汀类药物用于一级预防的患者；

d.  40～75岁、无临床ASCVD或糖尿病，LDL-C 70～189 mg/dL、10年ASCVD风险≥7.5%且使用他汀治疗用于一级预防的患者。

患者不在以上4个患者管理组之中，ASCVD事件风险可能升高（如心力衰竭患者、持续血液透析的患者、考虑怀孕或已经怀孕的女性及器官移植患者），已列为单独的一部分，应在医患双方共同参与决策制定的模式下接受个体化医疗管理（详见5.7章节）。

3）这些方案假设患者目前正使用最大剂量的他汀治疗或由医患共同决策而计划接受他汀治疗，且临床医生和患者正在尝试是否需要额外治疗来进一步降低ASCVD风险。

如果患者对他汀治疗的LDL-C反应性低于预期，则应着重寻找原因并采取相应的临床措施：首先应强调患者的他汀治疗依从性，这可以通过每个月他汀漏服的次数及坚持服用的困难等方面来评估。撰写委员会强调如果依从性好的患者尚未尝试高强度他汀治疗，则应将该患者的他汀服用剂量提高至高强度。如果患者不能耐受中等剂量的他汀，则应评估该患者他汀不耐受的原因并转诊至专科医生。医患双方应尝试强化生活方式管理，并且可考虑多食用一些可溶性膳食纤维和植物甾醇。

其他的ASCVD危险因素，例如吸烟、糖尿病、高血压和肥胖也均应予以重视并加强控制。这些环节被称为“常规临床评估和干预”，后续将会进一步讨论。

4）本指南推荐意见建立在净获益的原则之上，即为降低ASCVD风险所采取的除他汀外治疗的潜在获益应大于任何潜在有害性。

其他需要考虑的因素包括关于安全性和耐受性的科学证据等级、潜在的药物间相互作用、额外降低LDL-C的疗效、成本费用、便捷性及药物存储、药片负担、给药频率和途径、有可能影响患者坚持接受循证治疗依从性的因素，还有很重要的一点是患者的意愿偏好。在开始联合治疗或者进一步调整治疗方案或者考虑额外药物治疗之前，医患双方考虑治疗方式的净获益是非常重要的，包括对减少ASCVD风险的利弊、处方因素及患者的治疗意愿（参见表4）。

5）考虑到ASCVD风险降低的净获益，对于特定的高风险患者，增加非他汀类药物治疗的决策过程的关键是“阈值”的定义。基于2013 ACC/AHA和2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南的循证调查结果，撰写委员会批准了适当强度他汀类药物治疗的使用及疗效指标（例如，在高强度他汀类药物治疗中LDL-C减少≥50%，在中等强度药物剂量中LDL-C减少30%～49%）。

此外，撰写委员会认为，在证明降低LDL-C治疗方案的有效性及安全性的RCTs中，患者的LDL-C绝对值水平需要达到给定的范围。因此，持续治疗但LDL-C水平高于该范围的患者可能无法达到最大获益，需要考虑额外的治疗。撰写委员会由此认为，继续提出LDL-C的范围或“阈值”是适当的，即从基线降低的LDL-C百分比和治疗中测定的LDL-C绝对值来看，若持续治疗的患者不能达到规定的范围，“阈值”将作为考虑关于进一步治疗决策的指标。

在整个指南中，LDL-C绝对值水平被视为考虑合并非他汀类药物治疗的“阈值”，而不是LDL-C目标。撰写委员会强调，这些不是合并药物的确切触发条件，而是在针对个体患者临床情况的更广泛背景下的可考虑因素。

4.  流程总结图

如图1所示，撰写委员会总结了患者群体、每个临床阶段需要考虑的临床因素，以及潜在的干预措施。实线箭头代表推荐的步骤，虚线箭头则提示可考虑选用的干预措施。读者应参考个体化流程图了解每个患者场景的详细临床工作流程。

5.  描述及依据：需考虑给予额外治疗患者群体的诊疗策略

如下所述，撰写委员会为每种类型的患者群体创建了工作流程。为便于临床使用，这些流程被直观地总结在图2～5中。

5.1.  他汀治疗成人临床ASCVD的二级预防（图2A～2D）

根据RCT研究的纳入标准，临床ASCVD的定义为有ACS或心肌梗死病史、稳定或不稳定心绞痛、接受冠状动脉或其他动脉血管重建、卒中、短暂性脑缺血发作（TIA），或推测为动脉粥样硬化起源的外周动脉疾病（PAD）。撰写委员会确定了几个临床ASCVD患者亚组，包括极高危患者、非极高危患者以及基线LDL-C≥190 mg/dL的患者。每个亚组均列出单独的处置策略，并讨论如下。

2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南将ASCVD患者分为两组：非极高危组和极高危组。极高危组患者既往曾单次或多次发生主要ASCVD事件，并存在多个高危风险（参见表1）。IMPROVE-IT、FOURIER及ODYSSEY研究结果证实，极高危组患者群体加用依折麦布、阿利西尤单抗或依洛尤单抗，可改善心血管预后。

对于≤75岁、临床ASCVD且未接受他汀治疗的患者，应启动高强度他汀治疗；或者对于≤75岁、临床ASCVD且仅接受中低强度他汀治疗的患者，应增加他汀强度，除非他们有高强度他汀治疗不耐受史，或有其他可能影响药物剂量选择或安全性的特征[如药物相互作用、肝肾功能障碍、虚弱或种族特异性的他汀相关风险 （如对于东亚患者可能需要较低剂量），以及其他因素]。

对于本应接受高强度他汀治疗的临床ASCVD患者，当存在高强度他汀治疗禁忌或具有易发生他汀相关不良反应的特征时，若可耐受中等强度他汀治疗，则应将其作为第二选择。需要指出，使用中等强度他汀治疗的目标是使LDL-C降低30%～49%；而高强度他汀治疗，LDL-C应降低≥50%。

在2013 ACC/AHA和2018 AHA/ACC/多学会胆固醇指南中，很少有>75岁的高龄患者被纳入他汀治疗RCT研究的资料，但现有证据支持那些已经服用且耐受他汀治疗的患者在75岁之后继续服用此类药物。已有大量数据支持，>75岁的临床ASCVD患者可应用中等强度他汀治疗作为二级预防。有限证据支持，对>75岁的患者启动高强度他汀治疗作为二级预防是合理的，但该决策应考虑到患者预期获益和共患病的情况。

来源：SVN俱乐部

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