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COVID-19的共感染|进阶技巧

2023-02-08作者：论坛报木易资讯

非原创

大部分人认为共感染可能是早期的合并感染。对于重型新型冠状病毒感染（COVID-19）患者，与其说“共感染”，不如更强调“继发感染”，也就是入ICU 48小时之后的感染，这是临床上更需要重视的问题。新冠病毒感染后的自然病程可以分为三个阶段：早期（病毒快速复制期），中期（以炎症及免疫反应造成的脏器损伤为主），后期（最主要的并发症是医院获得性感染）。大部分患者在中期进展到重型和危重型，并且需要收入ICU。从致病机制角度来讲，抗炎治疗可能是此期的重点。

关于COVID-19疾病进展以及预后，如下图所示，红色代表病毒感染，蓝色代表上皮修复，黄色代表机化，紫色代表继发感染，黑色代表修复失败及纤维化。对比B组预后较好的患者，死亡患者病程中大多会出现VAP及其他相关并发症（紫色），这些感染最终会导致正常肺组织的修复失败以及纤维化，甚至导致患者死亡。因此，继发感染是临床上必须重视的问题。在救治方面，把握抗炎治疗和抗感染之间的平衡应该始至终贯穿于整个治疗过程中。

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关于COVID-19共感染的问题，早年有meta分析已经明确显示原发感染和继发感染率均明显低于流感病毒肺炎，但从我们医院收治的患者来看，由于这些患者在外院和急诊治疗的时间都比较长，入ICU的时间距起病时间也较长，所以患者转入后或多或少都会存在合并感染的问题，但早期（48小时内）病原学一般以肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌为主，在我们经验性抗细菌覆盖的范围之内。

因此，这一阶段的抗炎治疗应该果断和足量。一般我们会在患者入ICU的当天或第二天完善气管镜，只要镜下分泌物不多，我们会在经验性抗感染治疗基础上加用激素和托珠单抗，待病原学回报之后再调整抗感染方案。需要注意的是，原发的侵袭性肺曲霉病（IPA）发生率并不低，如果患者存在基础免疫抑制状态或抗炎力度较强时，也需要考虑早期加用伏立康唑，进行预防性抗真菌治疗。随着患者入ICU时间的延长，在入ICU 7天左右，约有30%的患者会出现继发感染。因此，在抗炎治疗5～7天时，需要重新评估患者病原学变化情况，调整抗炎方案。

抗炎和抗感染治疗在不同时间段会有不同的侧重。

在早中期（起病14天，入ICU 1～5天），在谨慎评估共感染、经验性抗感染治疗基础上，需要早期足量加入强有力的抗炎治疗。
在后期（起病＞14天，入ICU＞5～7天），需要评估继发感染，并且调整治疗方案，当感染难以控制时，需要下调抗炎强度；当感染可控时，继续抗炎治疗。在此期间，要根据病原学调整抗生素，并且加强改善痰液引流措施，例如早期气切、俯卧位、气管镜吸痰等，这对预防后期继发感染尤为重要。

此外，从我们收治的患者来看，早期合并IPA或继发IPA的患者不在少数，而且合并IPA的患者无论影像学还是气管镜下气道表现都不如平时所见IPA典型。因此，我们很难通过影像和气管镜下表现早期识别此类患者。一旦这些合并IPA的患者开启了强力的抗炎治疗，可能会使感染恶化。后续是否可以引入床旁快速BALF-GM检测，高危患者直接加用预防性抗真菌治疗，是否可以降低共感染的发生率和病死率，有待进一步探讨。

作者：黄琳娜

单位：国家呼吸医学中心中日友好医院呼吸与危重症医学科

本文转发自重症肺言

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