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鉴别诊断缺血性卒中的“好帮手”——磁共振动脉自旋标记序列

2022-12-12作者：论坛报沐雨综述

非原创

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来源：黎丽, 周懿君, 孟志华. 动脉自旋标记灌注成像在缺血性卒中中的应用[J]. 中国卒中杂志, 2022, 17(9): 1011-1016.

动脉自旋标记（ASL）是利用血液中水分子作为内源性、可自由扩散示踪剂进行颅脑灌注成像的MRI技术。在ASL扫描过程中，经标记的水分子自由地从毛细血管进入组织实质、包括细胞内，能更敏感地显示由于血管狭窄所导致的灌注行为异常。临床医师通过ASL成像对缺血半暗带、侧支循环等不同影像学表现，可以预测患者是否存在侧支循环或判断侧支循环建立的程度。

在《中国卒中杂志》2022年第17卷第9期“卒中影像专栏”中，《动脉自旋标记灌注成像在缺血性卒中中的应用》一文详细介绍了ASL灌注成像在缺血性卒中诊断、鉴别诊断及治疗评估中的临床价值。

1 卒中的鉴别诊断

ASL成像可以敏感地发现由于血管狭窄所导致的灌注异常，也能通过对比两个不同的标记后延迟时间（PLD）灌注差别来评价侧支循环代偿水平。一些有反复TIA或TIA持续时间长的患者，很可能存在潜在大血管疾病如大动脉狭窄或闭塞，缺血性卒中在进行ASL扫描时会表现为明确的低灌注，而一些以卒中发作为主的病变如线粒体脑肌病、脑炎或癫痫等通常可以表现为高灌注，因此，通过ASL灌注成像可以排除假性卒中而避免不正确的治疗和提供早期干预治疗的影像学依据。

2 ASL有助于区分大、小血管病变

ASL在大血管病变表现为相应血管流域成片的低灌注改变，而小血管病变则表现为相应血管对应区域局灶性低灌注改变。在ASL灌注成像特别是选择相对短的PLD时，这些大血管病变所导致的灌注行为异常，如侧支循环血流速度慢、血流路径长等可以敏感地表现为该血管流域范围内的片状低灌注，在长的PLD可以显示大部分区域可以代偿。通过这种不同PLD的ASL灌注成像可以非常敏感地发现大血管问题，避免仅根据形态学上的“腔隙性脑梗死”表现而盲目地诊断为小血管病变。对下一步的治疗及卒中一级、二级预防都至关重要。

3 ASL有助于缺血性卒中精准治疗

➤ 3.1 精准评估梗死后高灌注

缺血性卒中经过及时治疗后梗死区域会出现血管再通并表现为高灌注。ASL灌注成像表现为高灌注提示病变区域小动脉平滑肌麻痹，意味着局部区域脑血流自身调节功能受损或丧失。如果明确高灌注出现则提示临床需要停止进一步的溶栓、抗凝等治疗。另外，在评价缺血后再灌注方面ASL灌注成像明显优于传统的动态磁敏感对比灌注成像，采用动态磁敏感对比灌注成像常常会低估再灌注的存在，不利于缺血性卒中的精准治疗。此外，ASL利用内源性示踪剂，无须引入外源性对比剂，对已发生缺血性卒中的患者更安全、可行。

➤ 3.2 特殊人群卒中诊断与评估

很多青少年病例虽然以卒中症状就诊，但考虑到年龄因素，通常临床诊断中更倾向于脑炎或脑病等诊断。此时ASL灌注成像可以得到缺血性卒中的直接征象，在鉴别诊断中具有特别意义。

➤ 3.3 精准评估侧支循环

侧支循环存在的临床意义一定要结合出现的时间及治疗经过综合评估，早期出现的侧支循环往往提示可能有好的预后，而晚期的侧支循环或溶栓后仍然存在侧支循环则提示溶栓后闭塞血管未能成功融通。另外，对于发生于儿童时期的一些可以导致卒中的疾病如烟雾病等，3D ASL可以精准评价其侧支循环及灌注水平，对于预后评估、下一步治疗方案的制订都至关重要。

➤ 3.4 精准预后评估

在缺血性卒中的发病初期进行ASL灌注成像可用于评价半暗带是否存在及大小，同时半暗带的存在及大小也是预后评估的重要依据。另外，当ASL的灌注图和DWI的扩散受限灶存在着明显的不匹配时具有2个方面的寓意：其一提示半暗带的存在意味着有治疗的必要和机会；其二也预示着短期内有恶化的可能。所以，当发现存在着大的半暗带时在预后判断上应该充分考虑到半暗带恶化为进一步脑梗死的可能。

ASL目前可以在所有主要供应商的MRI系统上商业化使用，并且越来越多地在临床中实践。随着ASL技术的进步，期待未来ASL发挥出更大以及更广阔的临床应用价值。

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