200
评论
查看更多
密码过期或已经不安全，请修改密码
修改密码
壹生身份认证协议书
同意
拒绝
同意
拒绝
同意
不同意并跳过
女性，53岁，江苏人，工人，2022-02-24入中山医院感染病科。
主诉：发热10天。
现病史
2022-02-14 患者无诱因出现发热, Tmax 37.3 ℃，伴气促，无咳嗽咳痰、咯血胸痛、黑曚水肿、尿急尿痛等。我院查WBC 13.38×10^9/L，N 11.7×10^9/L，Hb 102 g/L，hs-CRP 61.6 mg/L，PCT 0.11 ng/ml，D-D 1.85 mg/L，予以头孢呋辛1.5 g bid静脉抗感染 3天，发热无好转，02-17完善血培养（-），心脏超声未见明显赘生物，升级为美罗培南1 g q8h+左氧氟沙星0.5 g qd静脉抗感染 2天。
2022-02-19 体温高峰较前升高，Tmax 38.7℃，复查WBC 12.68×10^9/L，N 78.6%，hs-CRP 94.4 mg/L，PCT 0.07 ng/ml，血培养（-）调整为美罗培南1 g q8h+万古霉素1 g q12静脉抗感染。02-21行胸部CT：两肺散在炎症渗出，两侧少量胸腔积液；腹盆CT：胆囊结石。仍反复发热，为明确发热、肺部感染原因收入我科。
病程中，精神可，纳眠可，二便无殊，体重变化不明显。
既往史及个人史：先天性心脏病病史20年，未特殊诊治，2022-2-10我院心脏超声提示动脉导管未闭；高血压20年，长期口服降压药，血压控制可。
【体格检查】
T：38.3 ℃ P：100次/分 R：18次/分 BP：124/107 mmHg
精神可，双肺散在干啰音，心律齐，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机械样杂音，腹平软无压痛，双下肢不肿，四肢脊柱无畸形，神经系统检查(－)。
血常规：WBC 13.07×10^9/L，N 88.2%，HB 103 g/L，L 14%；
血气分析(未吸氧)：PH 7.48，PaO2 93 mmHg，PaCO2 37 mmHg。
炎症标志物：hsCRP 93.8 mg/L，ESR 72 mm/H，PCT 0.17 ng/ml；
生化：ALT/AST 8/20 U/L；Alb 33 g/L；Cr 44 μmol/L；
心肌标志物：cTnT 0.024 ng/ml，BNP 3447.0 pg/ml；
D-二聚体：2.39 mg/L。
T-SPOT.TB A抗原/B 抗原: 0/0（阴性/阳性对照 ：0/402）；
1-3-β-D葡聚糖、血隐球菌荚膜抗原：阴性；
肿瘤标志物：NSE 17.2 ng/ml，SCC 12.5 ng/ml，余均阴性；
心电图：1.反复发作短阵房性心动过速，时伴心室内差异传导，偶见窦性心搏 2.左心室肥大伴ST-T改变（RV5+SV1=52 mm) 。
心脏超声：先天性心脏病，① 动脉导管未闭（左向右分流） ② 肺动脉主干内多处赘生物形成（肺动脉主干左外侧壁于分流冲刷处见内膜面毛糙及多处团絮状赘生物附着，最大者约3×1 cm，活动度大）。
肺动脉CTA：动脉导管未闭，肺动脉增宽，左房、左室增大，肺动脉主干赘生物形成；两肺散在炎症。
临床分析
病史特点：中年女性，有动脉导管未闭的先心病史；本次发热10天，T 38.7℃，伴气促，查体双肺散在干啰音，胸骨左缘第二肋间可闻及连续性机械样杂音，WBC、CRP明显升高，血培养 2次阴性；胸部CT见两肺散在炎症渗出，普通心脏超声未见明确赘生物，常规及广谱抗菌药物治疗后仍反复发热，效果不佳。入院完善专家心脏超声及肺动脉CTA均见动脉导管未闭，肺动脉主干内多处赘生物形成。综合临床表现及检查结果，临床诊断考虑为感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）。
本例患者鉴别诊断需注意：
感染性心内膜炎：患者有先天性心脏病基础，出现不明原因发热首先应警惕是否发生IE。该患者发热10天，病程呈亚急性，白细胞、CRP、ESR等炎症标志物明显升高，经验性抗感染效果不佳，考虑与赘生物大（3cm）、伴多发栓塞有关；但患者入院前2次血培养均为阴性，可能与抽取血培养时已使用抗菌药物、可能为HACEK族病原体有关；入院后可复查血培养、完善血mNGS进一步寻找病原体；入院前心脏超声未见明显赘生物，不支持诊断；心脏超声存在一定主观性，与心脏超声医生的经验水平明显相关，入院后行专家心脏超声见肺动脉干多处赘生物，考虑诊断明确。
社区获得性肺炎：患者发热伴气促，炎症志物明显升高，胸部CT示两肺散在炎症渗出，考虑社区获得性肺炎。鉴于患者存在先心病基础，入院心脏超声及肺动脉CTA提示肺动脉主干内赘生物形成，需警惕肺动脉干菌栓脱落经肺循环播散所致肺部感染。
提问：
为什么普通心脏超声未见明确赘生物，但肺动脉主干内多处赘生物形成？
进一步诊疗过程，详见下期
本文转发自SIFIC感染视界
查看更多
中国医学论坛报
壹生
今日肿瘤
今日循环
今日糖尿病
今日口腔
全科周刊
脱贫地区农副产品网络销售平台
京公网安备 11010202008182号
| 互联网新闻信息服务许可证编号：10120190017