壹生资讯-JAMA：重症卒中患者气管切开时机的RCT试验

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JAMA：重症卒中患者气管切开时机的RCT试验

2022-06-29作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

需要有创机械通气的严重缺血性或出血性卒中患者处于死亡或功能不良预后的高风险之中。尽管这些患者可能有自主呼吸的能力，但据报道，往往因咳嗽无力、吞咽障碍、无法维持上呼吸道通畅，或等待治疗或预防继发性脑损伤的手术等，而造成拔管延迟。尽管高达15%的普通危重病患者最终需要气管切开，但在对急性脑损伤（如严重中风）患者的研究显示气管切开的比例高达35%。

在重症监护病房（ICU）接受机械通气的普通患者中，把气管插管更换为气管切开的最佳时机尚不清楚，气管切开术通常被推迟到2周或更长时间。早期气管切开术有助于减少镇痛和镇静的需要，加速呼吸机的脱机，早期活动和转入康复，减少ICU并发症，甚至改善生存率和功能结局。然而，现有数据主要基于回顾性研究或临床试验，这些研究或临床试验主要纳入了ICU中非卒中的患者。

单中心预试验SETPOINT试验是针对机械通气卒中患者早期气管切开是否获益而进行的唯一随机试验。共纳入60名接受机械通气的卒中患者被随机分为两组，一组在插管后3天内进行早期气管切开，另一组延长气管插管时间，如果仍然需要气管插管则在第7天至第14天之间进行气管切开。虽然两组的主要终点ICU住院时间没有差异，但发现早期气管切开组的镇静使用、机械通气持续时间和死亡率较低。

基于这些试点数据，2022年5月来自德国的Julian Bösel等在JAMA上公布了SETPOINT2试验结果，旨在研究早期与标准气管切开对接受机械通气的重度卒中患者的益处。

在这项随机临床试验中，382名接受有创通气的严重急性缺血性或出血性卒中患者被随机分配（1:1）进行早期气管切开术(插管<=5天）（n=188）或从第10天开始（对照组，n=194），如果需要，采用标准的气管切开造口进行呼吸机脱机。患者于2015年7月28日至2020年1月24日在26家美国和德国神经重症监护中心随机分组。最终随访日期为2020年8月9日。主要结局为6个月功能预后（mRS评分）。

在382名随机分组的患者中（中位年龄59岁，女性49.8%），366名（95.8%）完成了该试验，并获得了主要结局的随访数据（早期组177名患者[94.1%]；标准组189名患者[97.4%]）。95.2%的早期气管造口组在插管后中位数4天（IQR，3-4天），67%的对照组在插管后中位数11天（IQR，10-12天），进行了气管切开术（主要是经皮气切）。

6个月时，早期气管切开术组与对照组的无严重残疾的比例（改良Rankin评分，0-4）无显著差异（43.5%比47.1%；差异，−3.6%[95%可信区间，−14.3%-7.2%]；调整后的优势比，0.93[95%可信区间，0.60-1.42]；P=0.73)。在气管切开相关严重不良事件发生率，早期气管切开组为5.0%，对照组为3.4%。

最终作者认为，对于接受机械通气的重度卒中患者，与标准气管切开相比，早期气管切开术并没有显著提高6个月时无严重残疾的生存率。

来源：脑血管病及重症文献导读