消化道出血是常见的急危重症之一，成年人每年发病率为（100~180)/10万，病死率为2%~15%，相当于成年人每年每一千人当中就有1-2人发病，规范急诊诊治流程对改善预后意义重大。

一、 消化道出血的病因

消化道出血可发生于从口腔至肛门的任何部位。

临床上常见的上消化道出血病因包括胃及十二指肠球部溃疡、急性胃及十二指肠黏膜糜烂性炎症、食管胃底静脉曲张、贲门撕裂及胃食管肿瘤性疾病等。而引起这些疾病的病因多种多样，如胃及十二指肠球部溃疡或急性黏膜炎症多与幽门螺杆菌感染相关，或与药物，如非甾体抗炎药、抗血小板及抗凝药物或重要相关；而静脉曲张则与不同原因引起的慢性肝病及肝硬化相关。其他病因包括食管炎、动静脉血管畸形、胃肠间质瘤、血管瘤以及胆道出血等，临床上也时常遇见，相对少见。

下消化道出血多以血便起病，其常见病因包括：1、肛门疾病如内痔、肛裂、肛瘘等；2、结肠炎，包括感染性结肠炎、缺血性结肠炎及放射性结肠炎；3、结肠息肉；4、结肠憩室；5结直肠癌；6、炎症性肠病，包括溃疡性结肠炎及克罗恩病。

对于反复上消化道及下消化道检查均无阳性发现的消化道出血，则多考虑小肠出血，临床罕见，原因多为血管畸形、Meckel憩室、小肠肿瘤，多为间质瘤等。

二、 临床表现

临床上常见的症状有呕血、血便、黑便及粪隐血阳性，从不同的症状亦可以简单的区分患者的出血量。根据出血部位及出血量、出血速度不同，临床表现各异。

呕血是指呕吐红色血液，提示上消化道出血。呕吐出咖啡色物是指呕出深褐色，粒状物，形似咖啡渣。它是因为上消化道出血缓慢或停止后，红色的血红蛋白受胃酸作用变成褐色的血红素的缘故。

便血是指通过直肠排出肉眼血便，常提示下消化道出血，也可因活动性上消化道出血迅速经肠道排出所致。

黑便指黑色、柏油样便，常提示上消化道出血，但小肠或右半结肠的出血也可如此。通常上消化道出血量达100～200 ml时才会出现黑便，出血停止后黑便可持续数日之久。隐血试验阴性的黑色粪便可能因摄入铁剂、铋剂或各种食物所致，不应误认为出血所致的黑便。

慢性隐性出血可发生在消化道任何部位，通过粪便标本化验可以检出。

小量（400 ml以下）、慢性出血多无明显自觉症状。急性、大量出血时出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚或晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁不安、休克等症状。

脉搏和血压改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血时血容量锐减，最初的机体代偿功能是心率加快，如果不能及时止血或补充血容量，出现休克状态则脉搏微弱，甚至扪不清。休克早期血压可以代偿性升高，随着出血量增加，血压逐渐下降，进入失血性休克状态。

根据原发疾病的不同，可以伴有其他相应的临床表现，如腹痛、发热、肠梗阻、腹部包块、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸等。

三、诊断、紧急评估及分层救治

典型呕血、黑便或便血表现的患者，容易诊断。胃液、呕吐物或大便潜血阳性提示可能为出血患者。

对以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊的患者，特别是生命体征不稳定、面色苍白及无法解释的急性血红蛋白降低的患者，应警惕上消化道出血的可能性。

紧急评估内容包括：

1. 意识评估：首先判断意识，意识障碍既提示严重失血，也是误吸的高危因素。2. 气道评估：评估气道通畅性及梗阻的风险。3. 呼吸评估：评估呼吸频率、节律、用力及血氧饱和度。4. 循环评估：监测心率、血压、尿量及末梢灌注情况。条件允许时行有创血流动力学监测。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或Glasgow Blatchford Score（GBS）评分 ＞1（附表1）中任意一项应考虑为危险性急性上消化道出血。严重贫血貌、持续性呕血或便血、晕厥、血压过低或血红蛋白（hemoglobin，Hb）水平过低均提示严重失血。当呕血、黑便量与贫血程度不相符时，应警惕隐匿性上消化道大出血。

表1 The Glasgow Blatchford Score （GBS）评分系统

综合临床表现可将消化道出血患者危险程度分为5层，分别为极高危、高危、中危、低危和极低危，根据危险程度分级入相应区域诊治（表2）。危险性出血应在急诊科诊治。意识丧失、大动脉搏动不能触及的患者应立即进行心肺复苏。有晕厥、持续的呕血或便血、四肢末梢湿冷、心率 ＞ 100次/min、收缩压＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或基础收缩压降低超过30 mmHg或Hb＜70 g/L表现的患者，应立即收入急诊抢救室开始复苏治疗。生命体征平稳的患者可在急诊普通诊疗区进行治疗。GBS≤1提示极低风险出血，这类患者中仅有1.2%需要输血或进行急诊干预，可在门诊进一步诊治。

表2  急性上消化道出血危险程度分层

四、临床技术

1）抑酸药物。急性非静脉曲张性上消化道出血常常需要给予抑酸治疗。临床常用的抑酸药物包括PPI和H2受体拮抗剂。PPI是目前首选的抑酸药物。

2）降低门静脉压力的药物。静脉曲张患者的早期病死率较高。对于静脉曲张性出血的患者，首选药物治疗以降低门静脉压力，减少活动性出血。治疗药物包括生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管升压素及其类似物（特利加压素）。生长抑素和奥曲肽主要通过降低门静脉血流量从而降低门静脉压力。血管升压素及特利加压素可导致内脏血管收缩，通过激活血管平滑肌V1受体，增加肠系膜血管阻力，减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。因血管升压素收缩血管作用过强，会产生心脏和外周血管缺血表现的不良反应，因此其临床应用受限。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低门静脉压力，对全身血流动力学影响较小，最显著的不良反应为外周肢端缺血。生长抑素用法：首剂250 μg静脉注射后，继以250 μg/h持续静脉输注。奥曲肽用法：首剂50 μg静脉推注后，继以50 μg/h持续静脉输注。特利加压素用法：起始剂量为1 mg/4 h缓慢静脉注射，首剂可加倍。出血停止后可改为1 mg/12 h。上述三种药物疗程一般为2~5 d。生长抑素、奥曲肽和特利加压素三种药物之间减少出血的疗效无显著差异。如果生长抑素或奥曲肽控制出血失败，可考虑联合使用特利加压素，但联合用药的疗效有待进一步验证。

3）止血药物：包括甲氨环酸、凝血酶、云南白药、冰去甲肾上腺素盐水及维生素K1等，因存在引起血栓栓塞的风险，临床上应谨慎使用。

内镜是明确急性上消化道出血病因的首选关键检查，内镜检查可明确上消化道及下消化道出血的原因，同时进行内镜下治疗以达到止血或进一步治疗的目的。内镜下的止血技术包括钛夹及帽式夹（如OTSC）止血、硬化剂注射止血、组织胶注射止血、电凝止血（如热活检钳）、套扎止血等。若首次内镜未完全止血，可以先行标记，辅助其他止血手段如介入止血或手术止血；必要时也可考虑重复内镜检查治疗。

对于静脉曲张破裂出血，如果出血量大，内镜难以治疗，可放置三腔二囊管作为短期控制出血和过渡到确定性治疗的临时措施。三腔二囊管放置时间不宜超过3 d，根据病情8~24 h放气1次，拔管时机应在止血成功后24 h。一般先放气观察24 h，若仍无出血即可拔管。三腔二囊管治疗易发生再出血及一些严重并发症，如食管破裂和吸入性肺炎，需要注意。

对于急性非静脉曲张性上消化道出血患者，可行选择性血管造影以判断出血部位来源。血管造影常规选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉和胰十二指肠动脉。治疗方式包括在出血血管内注射血管收缩药物或直接经导管动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization，TAE）。

对于急性静脉曲张性上消化道出血患者，药物和内镜止血失败后可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。

急性上消化道出血多首诊于急诊科。病因的多样性和病情的紧急性常使其需要不同专业的医师协作诊治，但采用传统单学科治疗和会诊模式往往难以实现有效协作和成功治疗，尤其是对于难治性大出血。一项回顾性研究显示多学科诊疗策略的实施可以提高诊疗效率，减少病死率。对于经药物、内镜和介入治疗仍不能止血的患者，条件允许可考虑行手术探查治疗。

五、小结

消化道出血是以呕血、黑便、血便为主要临床表现的一类疾病，是常见急危重症之一，病因多样。消化道出血患者应根据其病史及临床表现，迅速进行评估，进行相应救治。消化内镜止血是消化道出血重要的治疗手段。