作者：中国医学科学院阜外医院放射影像科赵娜 

点评与修改：中国医学科学院阜外医院放射影像科吕滨

《中国心血管病报告》数据显示，我国心脑血管病的发病率和死亡率仍在不断攀升，且有年轻化趋势。如何在广大无症状或者症状不典型的人群中发现冠状动脉粥样硬化性心脏病（以下简称冠心病）的高危患者，是临床和预防研究工作的主攻方向之一。

近10年来，随着冠状动脉CT血管成像（CCTA）技术的成熟与普及，无需住院实施有创的经导管冠状动脉造影（ICA），即可应用CCTA技术评价冠状动脉粥样硬化病变，并根据这些病变导致的管腔狭窄程度，进行危险分层和制定治疗干预策略，如<50%狭窄，可以建议药物保守治疗；50%~70%狭窄需要进一步评价狭窄是否导致心肌缺血；>70%狭窄，结合患者症状等，可以进一步评估心肌缺血，也可以推荐行ICA检查。

因此，CCTA逐步成为冠心病诊断的主要工具，对于患者是否需要行ICA检查，起到了“看门人”的作用。

但是，如果患者冠状动脉血管存在≥50%以上的狭窄，是否就需要行经导管冠脉介入（PCI）治疗呢？除了急性冠脉综合征（ACS）外，所有稳定性冠心病患者在PCI之前，均应该行心肌缺血的评价，也就是说，冠状动脉血管存在重度狭窄，而且狭窄导致了心肌缺血的存在，才应该考虑行PCI治疗。那么对于稳定性冠心病患者，如何确定该病变是否导致心肌缺血呢？这又是临床工作中急需回答和解决的问题，这也是本临床试验的主攻研究方向。

目前，ICA是判定血管狭窄程度的金标准，而经导管测量的血流储备分数（FFR）是判定心肌缺血的金标准。FFR是指狭窄冠状动脉远端最大充血时的血流量，与假设该血管正常时最大充血时的血流量之比。实际临床操作中，是用压力导丝测量的狭窄远端的压力与其近心端正常血管内的压力比值，该比值≤0.80定义为心肌缺血。然而，FFR为有创检查，需要住院在导管室内完成，且操作要求高、耗时长、价格昂贵等因素限制了它在临床工作中的广泛推广应用。

因此，无创简便的基于CCTA图像获得的FFR（简称CT-FFR），有很大的实施优势和广泛的临床需求。CT-FFR的基本原理，是基于冠状动脉CT横断图像，并经过计算机后处理获得三维重建的图像数据，采用流体力学的原理模拟血管内压力而获得FFR值，该技术便于临床开展和推广。然而，CT-FFR技术自2011年由美国HeartFlow公司独家报道并引起轰动以来，在中国国内尚无CT-FFR与金标准FFR比较评价其诊断心肌缺血效能的可靠临床试验的报道。

为推进CT-FFR在我国的广泛应用，使庞大的冠心病患者群体获益，本试验以导管FFR为金标准，探究我国自主研发的基于计算流体力学模型的CT-FFR对冠状动脉病变功能学评估的诊断价值。

基于CT的血流储备分数无创评价冠状动脉缺血病变（Computed Tomography Derived Fraction Flow Reserve for Coronary Hemodynamic Ischemia Noninvasive Assessment, CT-FFR CHINA）是一项前瞻性、多中心、自身对照的临床试验，试验申办方和技术支持单位是北京心世纪医疗科技有限公司。

本临床试验在国内5个中心开展，实验设计纳入临床怀疑或已知冠心病并拟行冠状动脉造影的患者，所有入选患者经充分知情同意之后，于1周内依次行CCTA、ICA及FFR检查。以导管FFR为金标准，分别对CT-FFR和CCTA（≥50%狭窄）在判断心肌缺血的敏感性、特异性和准确度等主要终点方面，进行统计学分析与评价。

试验最终纳入患者326例，试验完成过程中，有9例算作脱落患者，实际获得有效数据317例（病变血管共366支）。男性患者216例（68.1%），女性患者101例，平均年龄59.3岁。其中，合并高血压患者195例（61.5%），糖尿病患者98例（30.9%），高脂血症患者201例（63.4%），具有冠心病家族史患者41例（12.9%），吸烟史者148例（46.7%）。患者平均体质量指数（BMI）25.9 kg/m²。

以FFR结果为诊断心肌缺血的金标准（FFR≤0.8为阳性，>0.8为阴性），CT-FFR≤0.8为诊断切点，其诊断（患者水平）的准确度为89.0%，敏感性为88.8%，特异性为89.2%（注：以上数据为中心读片分析结果，最终数据由独立的统计学专家分析，因此这里及以下数据并不代表本试验的最终结果）；而CCTA以血管狭窄≥50%为诊断切点，准确度为64.4%，敏感性为91.2%，特异性为36.9%；可见CT-FFR诊断心肌缺血的准确性较CCTA明显提高，特别是提高了诊断的特异性（提高52.3%），从而减少了CCTA诊断的假阳性，说明在≥50%的狭窄病变中，有较高比率的狭窄血管并没有导致下游心肌的缺血或者血流障碍。

接受者操作特征曲线（ROC）下面积（AUC）的高低，反映一项技术的诊断能力或者诊断效能的高低。CT-FFR的AUC为0.890，CCTA的AUC为0.641，增加了0.249，说明在诊断心肌缺血时，CT-FFR的能力较CCTA提高了24.9%，由此说明，CT-FFR可以弥补CCTA在诊断心肌缺血时的不足。

本次多中心大样本前瞻性临床试验成功完成，得出以下初步结论：基于CCTA图像和计算流体力学模型的CT-FFR技术，在诊断冠状动脉狭窄的基础上，能够更加准确地从中诊断出导致心肌缺血的病变。在临床实践中，采用无创、简单、安全、廉价的CCTA技术，不仅能够显示冠状动脉有无动脉粥样硬化斑块，以及管腔的狭窄程度，还可以进一步精准诊断出狭窄病变中导致的心肌缺血的有无及其程度，这就为冠心病诊疗和PCI适应证的选择提供了更加有效的精准诊断工具。

点评

2018年欧洲心脏病学会（ESC）联合欧洲心胸外科协会（EACTS）发布指南，推荐冠心病患者在实施治疗前进行心肌功能学评估^【1】；2019年ESC《慢性冠状动脉综合征诊断与治疗指南》则进一步将无创功能学成像技术，推荐为疑诊或已知冠心病患者临床诊疗的一线检查手段（I类推荐）^【2】。CCTA是冠心病的一线影像学检查方法，对冠状动脉病变具有良好的显示和检测能力，CT-FFR将解剖学（斑块和狭窄程度）与功能学（心肌缺血）信息结合，在冠心病患者临床决策、预后评估等方面发挥重要作用。

2015年以前，CT-FFR的诊断效能已被DISCOVER-FLOW、DeFACTO、NXT三项大型国际多中心临床试验所验证^【3-5】，但国内研究起步较晚。CT-FFR CHINA这一临床试验弥补了国内采用流体力学计算的CT-FFR诊断心肌缺血的空白。同时，在大数据时代背景下，人工智能（AI）技术亦被应用于CT-FFR计算，在对缺血病变的诊断效能无明显损失的情况下，使其计算时间大大缩短。

在诊断效能被证实后，CT-FFR的临床应用价值也被不断探究。许多研究表明，CT-FFR的使用可能会对患者危险分层、临床决策、预后评估等产生影响。在科技飞速发展的今天，基于计算机冠状动脉“虚拟支架”技术与CT-FFR相结合，利于临床医生在ICA术前针对患者靶病变制定详细而精准的支架治疗方案将成为可能。

在我国患者众多的情况下，CT-FFR的临床应用前景十分广阔，它可能使冠心病临床介入治疗和搭桥手术（CABG）治疗的适应证更加准确，有可能成为PCI或者CABG术前评价的常规技术，起到“看门人”的作用，减少不必要的支架等治疗，这就会节省大量的不必要的花费。而这些依据CT-FFR结果制定的新的临床诊疗路径，是否更加安全有效，值得进一步深入研究。

参考文献（略）