▎药明康德内容团队编辑

在过去30年里，全球高血压患者数量增加近一倍（1990年至2019年30~79岁人群中女性高血压患者由3.31亿例增至6.25亿例；男性高血压患者由3.17亿例增至6.52亿例）。尽管全球已经有多种类型的降压药物获批用于临床治疗，但仅有1/4女性和1/5男性高血压患者达到血压控制目标。

原发性高血压是由多个基因和环境因素影响综合所致的疾病。因此，在不同病因的作用下产生高血压的病理生理机制也不尽相同，这就决定了每例高血压患者对不同的降压药治疗的反应也会有或大或小的差异。

如何通过个体化的药物治疗策略使高血压患者最大化实现临床获益，这一直是降压治疗领域的热门探索方向。近期，全球顶级医学期刊《美国医学会杂志》（JAMA）发表了一项重磅随机临床试验的分析结果。该试验证实，高血压患者接受个体化的一线降压治疗，收缩压可平均额外降低4.4 mmHg。

论文强调，不同的高血压患者所具有的危险因素及靶器官损害各不相同，因此在降压药物的选择及其他合并用药上必须因人而异制定个体化治疗方案。

当前这项随机、双盲、重复交叉试验旨在评估和量化个体化降压治疗的潜在优势。论文强调，重复交叉（repeated crossover）试验设计将有助于我们量化不同降压策略治疗下患者反应性的差异（包括患者自身差异、患者之间的差异）。

研究中的患者的纳入标准包括：年龄40~75岁；被诊断为高血压，收缩压为140~159 mmHg；基线时未接受药物治疗或接受单药降压治疗；愿意并能够在试验期间中止当前接受的降压治疗。后续随机化的标准包括：安慰剂导入期内未服用任何降压治疗药物；随机化访视时诊室收缩压为140~179 mmHg且舒张压≥109 mmHg。总体而言，研究中纳入的患者为心血管事件发生风险较低的1级高血压患者，其具备单药降压治疗指征。

所有患者均先接受2周导入期治疗（安慰剂），完成导入期治疗的患者依次接受次序随机的6种降压治疗方案（均为标准一线单药治疗方案；每种方案的治疗间期为7~9周）。整体而言，每例患者均分别接受过一个阶段的血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、钙通道阻滞剂（CCB）以及利尿剂类降压药治疗；另外，每例患者还分别重复接受过上述4种治疗方案中的2种（随机抽取）。

2017年2月20日至2020年5月25日期间，共有280例患者完成导入期治疗（安慰剂），并依次接受次序随机的不同降压治疗方案（共计1680个治疗间期）。参与随机化的患者（男性占54.3%）平均年龄为64岁；患病时间平均长达3年；62.1%既往接受过降压单药治疗；导入期后平均诊室血压为154/89 mmHg。

分析结果显示，研究中选定剂量的降压药物，其治疗效果并不等同。具体而言：患者接受利尿剂类选定药物治疗期间的血压要高于接受其他药物治疗期间的血压；接受CCB类选定药物治疗期间的血压要高于接受ACEI类选定药物治疗期间的血压；接受ARB类选定药物治疗期间的血压要高于接受ACEI类选定药物治疗期间的血压。

此外，不同患者研究期间的平均血压具有较大差异；同一患者在不同治疗间期采用相同治疗方案治疗时平均血压也同样具有较大差异。

基于模型的进一步分析结果显示，采用个体化的治疗决策（如采用1种或1种以上更有效的其他降压药物作为替代治疗方案）能够显著改善高血压患者的降压疗效（P＜0.001）。分析数据表明，采用更具针对性的单种药物进行降压治疗，高血压患者的收缩压可平均额外降低4.4 mmHg。

总体而言，当前这项研究的结果表明，不同降压治疗策略的效果存在显著的个体间差异，采用个体化的药物治疗策略或能更为显著降低高血压患者的血压。

论文强调，在缺乏强治疗指征的情况下，既往临床医师通常会经验性选用1种或2种不同类型的降压药物进行治疗，若患者血压控制不佳，则增加第2或第3种治疗药物。不仅如此，目前大多数高血压治疗指南均提倡采用多种药物进行长期降压治疗，但常规临床实践中，许多患者仅接受单种药物进行长期治疗。

基于这项研究的结果，未来我们有必要探索，如何通过高血压患者的表型特征（如通过检测特定受体表达）以及治疗反应性（如通过无创、可穿戴设备监测疗效），来确定患者获益最大的治疗策略。

来源：医学新视点