肺炎的分层诊疗与风险评估  

作者：王一民

肺炎的科学管理是一项精细且复杂的工作，有人认为肺炎就是抗菌药物用准用对就行，其实不然，阅读国内外指南可知，肺炎科学管理需要系统化，规范化，2016年我国社区获得性肺炎诊疗指南“诊治六步法”为大家梳理了肺炎处置的核心。

狭义的肺炎主要指社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP），作为全球疾病第四大死因，特别是儿童和老年组有较高的发病率和病死率，也是医疗卫生资源的重要负担之一。由于预后差异巨大，因此根据死亡风险对肺炎患者进行系统分层，可以帮助患者得到更安全更全面的医疗照护。

CURB-65是最便捷简单的评分量表。新发意识障碍、尿素氮水平＞7 mmol/L、高呼吸频率（RR＞30次/分）、低血压、年龄≥65岁都可以作为评定依据，得分越高，30天内死亡风险越高，按照国内外指南建议，0-1分的患者可以通过门诊管理，2分患者应留院观察，得分＞3分患者务必入院，并严密评估是否需要在ICU处置。如门诊患者不能及时完善尿素氮检查，可采用简化版CRB-65评分。

表1 简化版CRB-65评分

另外一个重要的分层依据是肺炎严重程度评分（PSI评分），这是一项纳入20种危险因素，将患者按死亡风险分为5类，建议Ⅰ-Ⅱ级患者门诊治疗，Ⅲ级住院治疗，Ⅳ-Ⅴ级需要评估ICU住院必要。虽然CURB-65评分量表更短，而且更可能适合繁忙的临床工作，但PSI有更加广泛的研究和验证，所以2019年IDSA/ATS指南推荐优先使用PSI。

表2 PSI评分表

非免疫缺陷患者的HAP/VAP通常由细菌感染引起，由病毒或真菌引起者较少，常见病原菌的分布及其耐药性特点随地区、医院等级、患者人群及暴露于抗菌药物的情况不同而异，并且随时间而改变。我国HAP/VAP常见的病原菌包括鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌等。

2018年由中华医学会呼吸病学分会牵头制定的《中国成人HAP与VAP诊断和治疗指南》指出，HAP患者若符合下列任一项标准，可考虑存在高死亡风险，视为危重症患者：（1）需要气管插管机械通气治疗；（2）感染性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

相对于狭义HAP，一般VAP应视为危重症患者，但有些患者因原发疾病不能有效控制，需要长期有创机械通气，若发生VAP（有时是反复发生）并非均为危重症，可依据qSOFA评分或APACHEⅡ评分辅助判断。可见对于院内感染的严重程度评估较以往认识无明显差异，仍要强调，重症仅是多器官功能特别是呼吸衰竭观察的评估分析，与病原菌，包括病原菌耐药性无关，不应作为是否调整抗生素方案的依据。

2023年欧洲重症肺炎指南中推荐意见之一：建议在流行病学、既往定植情况基础上，综合特定的危险因素指导耐药病原体识别和经验性抗感染治疗决策（有条件推荐，中等证据质量）。

证据分析：

1、目前耐药菌预测模型中主要耐药性危险因素大致分为四类：1）医疗机构获取；2）持续定植（例如免疫抑制、慢性肺疾病或曾经有过耐药菌感染或定植史）；3）抗菌药物选择性压力；4）宿主生理因素改变（例如神经系统损伤、胃酸抑制等）。

2、绝大多数研究集中在预测模型（评分）的建立，部分研究进行了敏感性/特异性验证，结果显示其具有较高的敏感性、阴性预测值（＞90%），但特异性相对低。

3、目前仅2项前瞻性研究评估了耐药预测性评分干预临床决策的实际价值：1项队列研究显示完全基于耐药性评分的抗菌药物方案中不适宜药物的比例低于临床决策方案。前后对照研究显示，耐药性评分辅助的临床决策系统，能够降低广谱抗菌药物使用率，但对患者病死率、住院时间和花费无明显影响。

因此可见，引起不同类型肺炎耐药菌比例差异非常大，耐药菌预测性评分在各类疾病中的作用程度和对临床决策、患者预后的实际影响目前研究尚需进一步研究。病情严重程度是患者预后评价的核心，并不该成为抗生素滥用的借口，以及影响抗生素决策的核心。

1、肺炎严重程度评估应作为肺炎诊治路径中必须环节，选择合适的评估指标十分重要，目前而言门急诊患者CURB-65评分更加快速，住院患者PSI评分更加精准，而病毒性肺炎推荐淋巴细胞计数与氧合指数结合评价；

2、重视病毒性Sepsis，不建议简单套用细菌性Sepsis处理所有类型Sepsis；

3、不建议将病情严重程度作为滥用、联合高级别抗菌药物借口。

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