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病例分享一例

2020-08-15作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常冠心病

病例作者：中国人民解放军总医院杨霞

主诉

男，34岁，发作性心前区不适1月

现病史

患者于1月无明显诱因出现心前区不适，感觉活动后胸闷，气短，位于胸骨后，无明显放射，后于北京朝阳医院诊治，行冠脉CTA提示冠脉前降支及对角支中重度狭窄，给保守药物治疗，具体不详，效果不明显。本次为明确诊断，以“冠心病”由门诊收入科。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便无异常，体重无明显改变。

既往史

既往高血压7年，最高血压190/100mmHg，糖尿病病史3年，口服二甲双胍治疗。

高脂血症1年，未服用药物治疗。无慢性肾病、脑梗塞病史，无手术外伤史。否认

肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详，否认食物、药物过敏史。

诊疗思路及过程

体温36.0℃ 脉搏89次/分呼吸 20次/分血压136/84mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自然，言语清晰流利，对答切题，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无水肿，睑结膜无苍白，球结膜无充血、水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼视力正常，耳廓无畸形，外耳道无溢脓，听力粗测正常。副鼻窦及乳突无压痛。双鼻孔通气畅，无脓性分泌物，嗅觉正常。口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡及出血，舌苔色泽正常，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及震颤，未闻及血管杂音。双侧胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，触觉语颤对称，叩诊呈清音，肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未扪及细震颤及抬举性搏动，叩诊心浊音界无扩大（见下图），心率89次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音和心包摩擦音。

心电图

入科心电图示窦性心律，大致正常心电图

实验室检查

生化示：葡萄糖8.58mmol/L，尿酸429umol/L。糖化血红蛋白6.3%。

TG 4.96mmol/L，CH 11.62mmol/L，LDL-C 3.32mmol/L。

患者今日在介入中心行冠脉造影，造影示LM管壁光滑，LAD发出D1后闭塞，可见来自于RCA的侧支循环；D1开口近段狭窄90-95%，可见来自于中间支的侧支循环；中间支不规则，LCX不规则，RCA不规则。冠状动脉分布右优势型。术后安返病房，给予心电监护。查体：血压120/60mmHg，体温36.5℃，未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，巴氏征未引出。术后心电图较前无明显改变。给予水化、抗凝。

诊断

1、冠心病

不稳定性心绞痛

心功能1级

2、高血压病3级（很高危）

3、2型糖尿病

4、高脂血症

治疗方案

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片 0.1g 口服 1/日

硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 1/日

扩冠：单硝酸异山梨酯缓解片 40mg 口服 1/日

减慢心率、降低心肌耗氧：倍他乐克12.5mg 口服2/日

调脂、稳斑：瑞舒伐他汀钙片10mg 口服 1/晚

阿利西尤单抗注射液75mg/两周一次

对于该患者应该强化降脂治疗。

指南对于这类患者推荐使用PCSK9i抑制剂，来降低MACE风险15%同时降低全因死亡风险相关15%，对于LDL-C的水平也能降低幅度达到61%。

该患者通过治疗后

随访及患者预后

出院后患者无不适，1个月后门诊随访，不适随诊

临床思辨

ACS患者发病急，死亡率高
尽早启动降脂治疗能降低患者MACE风险及全因死亡风险。
PCSK9i的出现可以弥补传统降脂药物不能满足临床治疗需求的不足，同时ACS患者临床获益显著。

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