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作者:北京清华长庚医院 周博达、薛亚军、张萍
2023年8月26日在荷兰阿姆斯特丹召开的ESC大会上,公布了STOPDAPT-3试验的结果。研究结果显示,对于接受药物洗脱支架(DES)植入的经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后患者,在降低大出血事件方面,给予普拉格雷单药治疗并不优于双重抗血小板治疗(DAPT);但是在急性冠脉综合征(ACS)或者高出血风险(HBR)患者中,在降低心血管事件方面,普拉格雷单药治疗并不劣于双重抗血小板治疗(DAPT)[1]。
既往研究显示,对于接受DES植入的PCI术后患者,与传统疗程的DAPT治疗相比,非常短(1~3个月)的DAPT后桥接P2Y12抑制剂单药治疗可以在降低出血事件的同时不增加心血管事件。然而,PCI后1个月强制性DAPT期间,大出血事件的发生率在实际临床实践中仍然很高,特别是在ACS或HBR患者中[2]。在单臂研究中,成功植入新一代DES后经过选择的有/无ACS低风险患者中,不联合阿司匹林的普拉格雷或替格瑞洛单药治疗与支架内血栓形成无关[3-5]。从传统DAPT方案中除去阿司匹林,可能在不增加PCI术后心血管事件风险的前提下,减少出血事件的风险。然而,该策略的有效性和安全性尚未得到随机临床试验的证明。
目前ESC指南建议,对于患ACS的PCI术后的患者,若有HBR,需要接受6个月的DAPT治疗;无HBR,则接受12个月的DAPT治疗。在非ACS的PCI术后患者中,若有HBR,建议1~3个月的DAPT [6]。
STOPDAPT-3研究了对于接受PCI并且植入了钴铬合金依维莫司洗脱支架的ACS或HBR患者中,普拉格雷单药治疗vs阿司匹林和普拉格雷进行为期1个月的DAPT后转为普拉格雷单药治疗的疗效和安全性。从2021年1月到2023年4月,该研究入选来自日本72个中心的6002例ACS或HBR患者。在PCI之前,给予普拉格雷负荷剂量20 mg后,患者被随机以1∶1的方式分为普拉格雷(3.75 mg/天)单药治疗组,或普拉格雷与阿司匹林(81~100 mg/天)联合进行为期一月的DAPT治疗组。
研究有两个主要终点:
1)优效性终点:在1个月内主要出血事件(定义为BARC类型3或5);
2)非劣效性终点:在1个月内心血管事件(心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成或卒中的复合终点)。
次要终点是1个月内主要出血事件和心血管事件的复合终点(心血管死亡、心肌梗死、明确的支架血栓形成、卒中或大出血),代表净临床获益。
纳入人群包括5966例患者(无阿司匹林组:2984例;DAPT组:2982例)。平均年龄为71.6岁,女性占比为23.4%。在1个月时,无阿司匹林组在主要终点-出血事件方面并不优于DAPT组[4.47% vs. 4.71%;风险比(HR),0.95;95%置信区间(CI),0.75~1.20;优效性P=0.66]。无阿司匹林组在主要终点-心血管事件方面不劣于DAPT组(4.12% vs.3.69%;HR 1.12;95%CI 0.87~1.45;非劣效性P=0.01)。
全因死亡的发生率在两组间没有显著差异(无阿司匹林组vs.DAPT组,2.28% vs. 2.11%)。次要终点的发生率两组间没有显著差异(无阿司匹林组vs.DAPT组,7.14% vs. 7.38%),表明两组对净临床效益的影响相似。
与DAPT组相比,无阿司匹林组明确或可能的支架血栓形成率(0.71% vs. 0.44%)增加,而明确的支架血栓形成在两组之间没有差异(0.47% vs. 0.37%);无阿司匹林组冠状动脉血运重建的比例增加(1.15% vs. 0.57%)。按ACS和非ACS进行亚组分析,与DAPT组相比,非阿司匹林组心血管事件的增加主要发生在ACS患者中,在无ACS的患者中并没有增加。
该研究的作者、日本佐贺大学的Masahiro Natsuaki博士表示,与DAPT策略相比,不含阿司匹林的抗血小板策略,未能减少PCI后1个月内的大出血,但在心血管事件终点方面达到非劣效性结果。因此,在PCI后1个月的有限时间内,使用阿司匹林作为DAPT的一个组成部分,可能会发挥对易损的冠状动脉病变的保护作用,但并不会引起大出血,特别是在ACS患者中。因此,该研究得到如下结论:DAPT应该仍然是PCI术后的标准策略,即使在新一代药物洗脱支架时代。
周博达副教授
清华大学临床医学院副教授,北京清华长庚医院副主任医师。临床专业方向为精准冠心病介入治疗、心脏危重症抢救与肿瘤心脏病学。任职以来独立完成冠状动脉介入治疗数千例,倡导极低剂量造影剂冠状动脉介入治疗。获得首届“临床医学奖”,中华医学会心血管病学分会第三届“中青年心血管病学菁英”,BAS/BSCR Young Investigator Award,兼任北京医学会心血管病分会青年工作组副组长,中国医师学会心血管医师分会肿瘤心脏病学组委员,国际肿瘤心脏病学会(IC-OS)委员,中国老年保健医学研究会数智健康分会委员,中国医院协会医学人工智能专委会委员,中国民族卫生协会卫生健康技术推广专家技术委员会委员等学术任职,担任国家科技创新2030四大慢病,国家自然科学基金,首都卫生发展专项等项目评审专家,以及Annals of Cardiovascular Disease,American Journal of Health Research等杂志编委。
薛亚军副教授
薛亚军,北京清华长庚医院副主任医师,清华大学临床医学院副教授,硕士生导师,心血管内科副主任。
特长:擅长冠心病介入治疗及心力衰竭、高脂血症、心律失常的诊断与治疗。
主要研究方向:科研重点在冠状动脉微循环机制研究及冠脉介入手术机器人研发,以第1作者及通讯作者发表SCI论文10余篇,先后承担国家中医药科技发展基金、国家“十一五”科技支撑计划课题、清华大学国家重点实验室开放课题、北京市属医院科研培育计划、北京市卫生健康委高层次公共卫生技术人才培养计划等项目
主要学术职务:中华医学会心血管分会信息化学组委员兼秘书,北京医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员会委员,中国医疗保健国际交流促进会心律与心电分会心电学组委员、国家老年疾病临床医学研究中心-心血管病防治联盟委员会委员,北京医师协会心内科专科医师分会理事,北京医师协会高血压专业专家委员会第二届青年委员,海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会青年委员会委员,白求恩精神研究会介入医学分会第一届理事会常务理事,北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会委员,担任《Cardiology Discovery》、《Cardiovascular Innovations and Applications》《The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery》等杂志编委及审稿人。
张萍教授
清华大学长聘教授,博士生导师、北京清华长庚医院副院长,心血管中心主任,清华大学智慧医疗研究院副院长
擅长心律失常及疑难心血管疾病诊治,特别在心脏性猝死防治及遗传性心律失常的精准治疗、心血管疾病人工智能研究。
中华医学会心血管病分会委员兼信息学组组长、中国生物工程学会心律学分会副主任委员、中国医师协会心力衰竭工作委员会副主任委员、海峡两岸医药技术交流协会心血管病分会副主任委员、中国医促会心律心电分会副主任委员、北京医学会心血管病分会副主任委员、 中国老年保健医学研究会数智健康分会主任委员等。
《ESC cardiovascular》副主编、《中华心血管病杂志》、《中华心律失常杂志》、《中国起搏与电生理杂志》、《中华心力衰竭与心肌病杂志(电子版)》、《临床心电学杂志》、《PACE》、《Cardiology Discovery》编委。曾获得国家自然科学基金、国家重点研发计划、十二五科技支撑项目、973子课题等基金资助。先后获得教育部自然科学奖、北京市科技进步奖、中华医学科技奖、华夏医学奖等 曾获得国务院政府特殊津贴、“人民好医生”“白求恩式好医生”“中国杰出起搏贡献奖”“21世纪中国心电贡献奖”
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