1. 患者，女性，79岁，浙江人

2. 主诉：右侧肢体无力3月，反复发热2月余

3. 现病史：

4月8日患者突发右侧肢体无力，无发热，当地医院头颅强化核磁显示：脑干新近梗死灶、双侧基底节区、侧脑室旁梗死灶。经治疗效果不佳并且出现反应迟钝，右侧肌张力增高，右侧巴氏征阳性。

4月24日患者经口进食呛咳后出现发热伴咳嗽咳痰，体温38.5℃，就诊于当地中医院，胸CT提示两肺支气管炎伴两下肺感染，先后予头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、美罗培南抗感染治疗。

5月3日痰培养回报：白色念珠菌；大肠埃希菌；血培养回报：科氏葡萄球科氏亚种(苯唑西林S，庆大霉素I，青霉素、诺氟沙星、左氧氟沙星、红霉素、克林霉素R)，调整为利奈唑胺抗感染治疗，患者仍有发热，并出现尿失禁，肢体无力较前加重。

5月3日患者就诊于外院，痰培养显示多噬伯克霍尔德菌及白念珠菌，给予美罗培南联合氟康唑抗感染治疗，患者体温好转出院行康复治疗。

6月20日患者因“发热，言语不利伴肢体活动不利加重”就诊于当地中医院，三次痰培养回报：铜绿假单胞菌，予哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗，患者仍有发热，T38℃，并出现昏睡，呼之不应。

7月1日患者转至上海某医院，7月2日胸CT显示两肺间质增生伴少许间质症，右肺中叶小结节。入院痰培养显示：铜绿假单胞菌4+(哌拉西林/他唑巴坦耐药，左氧氟沙星、美罗培南敏感)。予美罗培南联合左氧氟沙星治疗。患者仍有发热，体温37.8℃左右，为求进一步诊治就诊于我院。

4.既往史：

患者有高血压病史40年，血压最高达180/110 mmHg，平日服用厄贝沙坦氢氯噻嗪及氨氯地平降压，血压控制欠佳；糖尿病史40年应用甘精胰岛素10U iH qn,血糖控制满意；脑梗死病史3月，服用氢氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀10 mg qn；多发肋骨骨折、左肱骨外科颈骨折2月；10年前 “微创手术”行腰椎手术及骨泥填充（具体原因不详）。

5.外院辅助检查：

1）4月11日头颅MR：脑干、双基底节区、侧脑室旁腔梗灶。两侧侧脑室周围及半卵圆中心脑白质脱髓鞘改变。脑萎缩。（如图1）

  图1    

2）2021年6月22日头颅MR：延髓新近腔梗可能。双侧基底节区及额顶叶多发缺血腔梗灶。左侧顶叶点状隐匿性微出血灶。脑萎缩。（如图2）

   图2  

 3）2021年7月2日胸部CT：两肺间质增生伴少许间质症，右肺中叶小结节。（如图3）

  图3

1. 体格检查：

T：37.8℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：170/90 mmHg

神志模糊，GCS评分5分，发育正常，营养较差，不能交流，被动体位，查体不合作，平车推入病房，全身浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，口唇无发绀。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。心率120次/分，律齐；腹平坦，腹壁软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力粗测3级，肌张力增强，双侧巴氏征(+)。

2.病例特点：

1)、老年女性，慢性病程；

2)、右侧肢体无力3月，反复发热2月余。查体：双肺呼吸音粗糙，可闻及湿性啰音。右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力粗测3级，肌张力增强，双侧巴氏征(+)。

3)、辅助检查：头颅MR示脑梗死病灶；肺部CT肺部感染伴结节。

4)、患者既往高血压病史，血压控制欠佳，3月前诊断脑梗死，经治疗后效果不佳且症状加重，肌力减退明显。肺部感染经抗感染治疗后效果不佳，仍有发热。

3.初步诊断：

1）肺部感染

2）脑梗死

3）高血压

4）2型糖尿病

5）多发性肋骨骨折

6）肱骨颈骨折

回顾了患者入院前的诊疗过程，我们不由得陷入了疑惑：

1. 患者进食呛咳后出现发热伴咳嗽咳痰，外院胸部CT提示两肺支气管炎伴两下肺感染，患者痰培养有白念珠菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，经抗感染治疗后，效果不佳，仍有发热。如果患者目前主要问题是肺部感染，病原体是什么呢？入院后需进一步复查胸部CT、痰培养、血培养等检查。 

2. 患者起病初外院头颅MRI增强考虑脑干梗死，经过一系列对症支持及抗血小板、调脂等治疗后，病情进行性加重，这是为什么？

3. 外院考虑患者脑梗后由于反复呛咳和误吸，引起吸入性肺炎，导致反复发热伴咳嗽。但是患者脑梗死发病于入院3月前，此后患者一直卧床，在没有明确外伤的情况下，出现了多发肋骨骨折和股骨颈骨折。骨折的原因又是什么呢？由于存在着这些问题，我们隐隐感到事情可能不是那么简单。因此，入院后先针对医院获得性肺炎、吸入性肺炎，并根据患者外院的微生物培养报告，予美罗培南1 g q8h静滴抗感染治疗，并予以化痰、控制心室率、调脂等对症支持治疗；同时我们把检查的范围扩大，除常规化验外，我们再次完善血培养、痰培养、尿培养等，并完善腰椎穿刺，评估有无中枢神经系统感染；完善隐球菌乳胶凝集试验、G试验、GM试验、T-SPOT等寻找病原学依据。同时复查头、胸、腹部CT，头颅MRI增强，以评估病情。第二天，部分检查结果回报。