对稳定期慢阻肺患者，在急性加重后出院之前即应尽快开始使用长效支气管扩张剂进行维持治疗，对单支扩症状改善不理想的患者，LAMA/LABA是改善症状的核心药物^[1]。

SHINE研究显示^[3]，LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）较单支扩剂能更快速、持续地改善中重度慢阻肺患者的肺功能。SPARK研究探索了重度、极重度慢阻肺患者的优化治疗策略^[4]，证实LABA/LAMA（茚达特罗/格隆溴铵）较单支扩剂显著减少这一类慢阻肺患者的急性加重、肺功能和健康状况。

WISDOM研究^[5]发现，对接受LAMA/LABA/ICS治疗的重度或极重度慢阻肺患者而言，逐步撤除ICS的治疗方案与继续应用ICS相比，不会引起中或重度急性加重发作风险。SUNSET研究也提示，对非频繁急性加重的慢阻肺患者中^[6]，由三联治疗转换为茚达特罗/格隆溴铵，不增加患者急性加重风险，反而避免长期暴露于ICS的相关不良反应。

WISDOM研究^[7]和SUNSET研究^[6]对停用ICS后重度慢阻肺患者血嗜酸性粒细胞和加重风险进行了分析，结果提示，EOS＜300 cells/μl的患者更能从双支扩疗法中有更多获益。对大多数患者来说，三联治疗转换为茚达特罗/格隆溴铵对肺功能或病情加重没有任何影响。

真实世界数据考虑了既往治疗对后续结果的影响，更能反映真实临床情况。DACCORD研究^[8]提示，与三联治疗相比，LABA+LAMA在减少真实世界慢阻肺患者急性加重风险，改善患者生活质量方面具有一定优势。

总之，对非频繁急性加重但使用了三联疗法的慢阻肺患者，应积极评估病情，根据评估结果确定对患者的药物治疗方案是否进行调整，在患者无法从ICS治疗中获益且存在较高ICS不良反应风险时及时撤出ICS，尤其是EOS<300 cells/μl的患者。

在两联方案中，也有多种选择。LAMA/LABA与ICS/LABA两种双联方案孰优孰劣？FLAME研究与IMPACT研究的相悖结论引发学者思考^[9]。

FLAME研究结果显示，LAMA/LABA联合治疗效果优于ICS/LABA，而比较IMPACT研究LAMA/LABA组与ICS/LABA组的数据，却得出矛盾的结论。通过对入组人群进行比较分析，发现，FLAME研究中，80％以上的患者仅有一次急性加重病史，相对而言，IMPACT研究患者人群症状更严重，急性加重次数更多，风险更高。

相比头对头研究，转换研究更能反应临床实际。FLASH研究^[10]提示，对非频繁急性加重患者，从氟替卡松/沙美特罗直接转换至茚达特罗/格隆溴铵（没有洗脱期）可显著改善过去一年发生一次急性加重的中-重度慢阻肺患者的肺功能，安全性良好。CRYSTAL研究以及真实世界POWER研究取得与此一致的研究结果^[11,12]。

因此，对中重度、临床症状明显，没有频繁急性加重的的患者，与ICS/LABA组合相比，LABA/LAMA能显著减轻加重风险。对急性加重次数≥2次或出现重度急性加重（需住院治疗）的患者，以及EOS≥300的患者，可考虑使用LABA/ICS。此外，考虑ICS的不良反应，对正在接受含ICS治疗方案，尤其存在ICS禁忌症的患者，应积极评估病情变化，及时撤除ICS改为双支扩治疗。

在慢阻肺稳定期的长期管理中，TRIBUTE、IMPACT等研究表明LABA/LAMA/ICS三联治疗在慢阻肺管理中有潜在获益。TRIBUTE研究结果提示^[13]，在维持性治疗仍发生急性加重时，与双支扩剂相比ICS的加入可以减少慢阻肺患者中重度急性加重的次数，显著改善症状评分SGRQ。IMPACT研究结果提示，在LABA/LAMA基础上加用ICS，较双联方案减少慢阻肺患者急性加重风险，显著降低慢阻肺患者的死亡率，显著改善SGRQ评分。

但同时，我们也应该注意含ICS的三联方案所带来的不良反应风险。对此，2020年GOLD指南对需要开始使用含ICS的治疗方案时的考虑因素进行了较为明确的推荐^[1]。指南指出，只有在有慢阻肺急性加重住院史，且≥2次/年中度急性加重、血嗜酸粒细胞数≥300个/μl，有哮喘史或伴随哮喘的患者，才支持使用含有ICS的治疗方案。对于反复肺炎、血嗜酸粒细胞数＜100个/μl、有分枝杆菌感染史的患者，则禁忌使用含ICS的方案。