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共有8种疱疹病毒可感染人类，主要经唾液传播。单纯疱疹病毒1型（HSV1）和单纯疱疹病毒2型（HSV2）主要引起反复的口腔溃疡及生殖器疱疹;水痘－带状疱疹病毒（VZV）可导致水痘及带状疱疹;EB病毒（EBV）和巨细胞病毒（CMV）是引起传染性单核细胞增多症的主要原因，CMV的先天性感染更值得注意;人疱疹病毒6型（HHV－6）及人疱疹病毒7型（HHV－7）是引起幼儿急疹的病原;免疫缺陷患者还可感染人疱疹病毒8型（HHV－8，也称卡波斯肉瘤相关疱疹病毒， KSHV）。

疱疹病毒感染是人生命过程中的自然现象。病毒原发感染后，可终身潜伏感染于人体内，无症状间歇性排出病毒颗粒，亦可反复再燃或再感染。疱疹病毒再燃的诱发因素，包括其他疾病、疲劳、应激等情况。在免疫功能正常儿童中，疱疹病毒的病毒学指标阳性，不能简单解读为疱疹病毒感染导致的肝损伤，疱疹病毒的再燃或再感染可能是一种“伴随状态”，需要鉴别是否有其他感染性、非感染性因素引起的肝损伤。当然8种人疱疹病毒均可单独导致儿童肝损伤。

新生儿及免疫抑制儿童发生暴发性肝炎时，需警惕HSV1及HSV2的感染;部分病例可无明显皮疹或黏膜损害的表现，新生儿病例需询问产妇疱疹病毒感染情况。HSV导致的暴发性肝炎，偶也有在免疫功能正常儿童中发生，包括短期使用激素的情况下。在肝移植儿童中，可发生HSV致死性感染。新生儿HSV暴发性肝炎多继发于HSV播散性感染，需阿昔洛韦抗病毒治疗，剂量为60 mg/（kg·d），分3次，每8 h1次，静脉给药。疗程取决于对治疗的反应，但至少21 d。抗病毒治疗期间，需注意可逆性的剂量依赖性骨髓抑制、肝毒性及肾毒性。

免疫功能正常的水痘儿童可伴有一过性血清氨基转移酶升高。在免疫抑制儿童中，包括新生儿，可有播散性水痘伴肝炎致命性感染;VZV肝炎可发生于皮疹出现之前或同时，多发生于出疹后。免疫功能正常的水痘儿童，伴有轻度血清氨基转移酶升高，无需抗病毒治疗。免疫功能低下儿童或新生儿需阿昔洛韦抗病毒治疗，剂量为30 mg/（kg·d），每8h1次，静脉给药，疗程常为10 d。

CMV感染导致的肝损伤在免疫功能正常的儿童中，最常表现为亚临床感染伴血清氨基转移酶升高。既往认为“婴儿肝炎综合征”多为CMV感染导致，但20余年来基于肝穿病理的证据，肝组织中极少可发现“CMV包涵体”。CMV相关性肝炎可有胆管受累出现胆汁淤积的表现，门静脉血栓是其一种罕见的并发症。在免疫功能正常的儿童中，CMV亚临床感染伴血清氨基转移酶升高通常为自限性，数周内完全恢复，无需抗病毒治疗。确诊CMV相关性肝炎或伴有其他终末器官累及的CMV感染、存在病毒血症伴肝损伤的免疫功能低下儿童，建议选择更昔洛韦抗病毒治疗，剂量为每剂5 mg/kg，每12 h1次，静脉给药，连用2～3周，具体疗程取决于患儿的临床应答和病毒学应答。免疫功能抑制或器官移植等高危儿童，在上述诱导期治疗后，常采用更昔洛韦5 mg/kg，1日1次，隔日使用，或1周5日（跳过周末），静脉给药的维持期治疗;口服耐受儿童维持期治疗可选择缬更昔洛韦，每次16 mg/kg，每12 h1次;维持期疗程视患儿的临床应答和病毒学应答。抗病毒治疗期间，需注意更昔洛韦和缬更昔洛韦剂量依赖性骨髓抑制、肝毒性及肾毒性。

EBV可感染各器官系统，原发性EBV感染（PEI）后病毒血症可持续数周。在PEI儿童中，常见血清氨基转移酶升高，多为轻-中度（＜400 U/L）升高，偶有暴发性肝炎，年龄越大越易伴有血清氨基转移酶升高，可持续数周至数月。PEI伴随血清氨基转移酶升高的发病机制尚未清楚，可能为病毒直接感染细胞或免疫反应导致肝细胞损伤，尤以后者可能性大;基于活检病理的证据，EBV亦可直接感染肝组织细胞。PEI导致的肝损伤，除了导致肝细胞损伤外，胆管上皮细胞也可能被累及，临床上可见肝内外胆管系统累及的表现。在慢性活动性EBV（CAEBV）感染儿童中，可有持续的血清氨基转移酶升高和肝大，部分病例可有肝功能衰竭。对PEI和CAEBV患儿进行抗EBV病毒治疗是否有效，尚无高等级循证医学证据。

HSV6及HSV7感染均是引起婴儿玫瑰疹（幼儿急疹，也叫玫瑰疹或第六病）的病因，可有自限性血清氨基转移酶升高，偶有致命性肝炎发生。免疫功能正常的儿童中HSV6及HSV7感染伴随轻-中度血清氨基转移酶升高可不予抗病毒治疗。对免疫功能低下，伴有HSV6及HSV7相关性肝炎的儿童，可选择更昔洛韦、膦甲酸或西多福韦抗病毒治疗，但治疗是否能获益尚不清楚。

疱疹病毒感染在儿科是常见病，多为亚临床或轻症感染。在疱疹病毒原发性感染急性期，可有以血清氨基转移酶升高为主要表现的肝损伤。儿科临床需:（1）正确识别疱疹病毒感染状态及肝损害的相关性，避免发现疱疹病毒感染存在而忽略其他可能病因;（2）注意疱疹病毒性肝炎或播散性重症感染的存在可能，尤其在免疫功能低下儿童中;（3）合理随访肝损害相关指标及使用抗病毒治疗药物，避免过度检查与治疗。

作者：沈军，王建设

来源：《疱疹病毒感染与儿童肝损伤》

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