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Q1:临床工作中，应该如何筛选出适用于PD-1抗体治疗的患者？

2021-06-22作者：论坛报芊蔚资讯

支持护理和治疗的相关问题原创

问：临床工作中，应该如何筛选出适用于PD-1抗体治疗的患者？

上海交通大学附属瑞金医院张俊教授：

这一问题问得非常关键。PD-1单抗有如此神奇的效果，但为何不能令每位患者都获益？其实在临床上如何选择潜在获益患者是化疗、靶向治疗以及免疫治疗都需要面临的问题。筛选不仅仅体现在不同的瘤种、不同的分期、不同的病灶，最重要的在于分子检测。

如今已经进入精准医疗的时代，我们首先需要思考，对于繁多的标志物，是否每一项都需要检测？其次我们也要考虑到，在如此多的标志物中，哪一个最重要？其实我们都知道PD-1单抗单药对于很多实体瘤的临床缓解率并不非常高。PD-1单抗单药治疗大于50%客观缓解率（ORR）的瘤种主要是霍奇金淋巴瘤、部分特异性的黑色素瘤、默克尔细胞癌以及高度微卫星不稳定（MSI-H）恶性肿瘤。而其他肿瘤，PD-1单抗单药治疗患者客观缓解率并不高。在此情况下如何更加合理筛选可能获益患者是临床医生及病理学专家都非常关注的问题。

PD-1单抗发挥作用，最直接依赖PD-L1的表达。理论上讲，PD-L1表达阳性的患者接受PD-1单抗治疗效果更好。但在真正的临床实践上也比较困难。从事病理分析的同道都知道，PD-L1的检测方法多种多样，包括蛋白的角度以及扩增的角度等等。从蛋白的角度上来看，不同瘤种当中，我们所需要的免疫组化一抗，也是完全不一样的。在整个PD-L1表达水平的评估指标当中，以胃肠肿瘤为例，既包括TPS以及CPS甚至还包括IPS指标。在此情况下，我们应如何针对特定的瘤种、特定的病期，选择适合的 PD-1单抗产品的检测方法？因此我们需要有伴随的诊断试剂盒协助我们进行PD-L1免疫组化的相关染色。但问题在于PD-L1是否足够。正如刚刚我们所提到的微卫星高度不稳定的实体瘤，无论是哪一瘤种，只要具有微卫星高度不稳定性，大多数患者都能从PD-1单抗单药当中获益。

总结起来，我所提到的第一个生物标志物是PD-L1，第二个生物标志物是错配修复基因以及相对应的微卫星不稳定性。第三点，在胃癌的治疗当中，我们也很关注EB病毒的感染情况，目前我们也正在进行一些临床研究，以EB病毒的阳性与否来判断患者是否能够从PD-1单抗中获益。第四点包括大家非常熟悉的肿瘤突变负荷等相关指标。

我个人认为，将来我们需要筛选出更加合适的生物标志物面板（biomarker-panels）才能更加有助于我们进行临床决策。这些临床决策包括基于不同的瘤种、基于不同的PD-1单抗产品，选择单药或是联合治疗的方案，通过相关的标志物检测，帮助我们挑选出更加合适的患者。当然，除了PD-L1表达水平之外，冷肿瘤还是热肿瘤，免疫微环境的影响，都可能会影响到PD-1单抗的疗效。

总的来说，临床中如何筛选适用PD-1单抗的患者，第一点是基于现有的临床证据，第二点是基于现有的生物标志物，包括微卫星稳定性、PD-L1的表达水平、肿瘤突变负荷，以及在特异性瘤种当中的不同情况，例如胃癌中的EB病毒感染情况，将来的发展方向有可能是以相应的生物标志物面板，而不以单一的标志物作为我们的选择方向。

本文由上海交通大学附属瑞金医院张俊教授作答，由复旦大学附属肿瘤医院盛伟琪教授审校

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