数据显示，我国大肠癌发病率逐年上升，发病率已位居我国恶性肿瘤的第三位。近年来随着我国肠癌领域专家的共同努力，以及多学科协作在大肠癌领域的开展，我国肠癌精准诊疗不断进步，已较以往取得显著成绩。然而，与国外发达国家相比，我国在大肠癌的防控方面仍有较大的提升空间。为进一步优化我国结直肠癌的诊疗策略，促进结直肠癌精准诊疗的发展，2019年11月9日，值默克肠癌精准论坛在南京召开之际，我们采访了前来参会的多位在结直肠癌领域颇有建树的权威专家。本期，我们将分享河南省肿瘤医院杨树军教授在晚期转移性结直肠癌（mCRC）维持治疗方面的诊疗经验。

Q1：临床中，对于那些以姑息治疗为目标的RAS野生型左半mCRC患者，在靶向药物的选择上您会优先考虑何种治疗顺序？

杨树军教授：

对于RAS野生型左半mCRC患者，无论是转化治疗还是姑息治疗，一线靶向药物的首选都是西妥昔单抗。已有充足的的临床证据显示，其可明显延长此类患者的无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），此外，其在肿瘤早期退缩（ETS）指标上亦有理想的表现。西妥昔单抗和化疗药物同样作用于肿瘤细胞，二者之间可以产生协同作用，可以产生很好的近期疗效。当用于潜在可切除mCRC患者转化治疗时，可以快速发挥缩瘤作用，达到手术的治疗目的。

在国家卫生健康委员会发布的《中国结直肠癌诊疗规范2017》中，也明确指出，对于全RAS野生型左半mCRC，西妥昔单抗联合化疗的疗效要优于贝伐珠单抗联合化疗。该“规范”也是我国临床医生在工作中需要贯彻执行的准则。

FIRE-3研究证实，对于一线采用西妥昔单抗治疗发生进展的患者，二线换用贝伐珠单抗的疗效要优于贝伐珠单抗跨线治疗，这可能是由于西妥昔单抗和化疗的协同作用，将治疗早期的肿瘤缩小进一步转化为长期的生存获益。

Q2：抗EGFR单抗在RAS野生型右半mCRC患者的一线缩瘤中有哪些治疗价值？

杨树军教授：

这是目前临床讨论比较热烈的一个问题。我认为药物的评估要通过四个方面：疗效、安全性、使用便捷性、价格。

西妥昔单抗进入医保以后，患者治疗的经济压力已经得到极大缓解。前期大量临床研究的开展也使其安全性得到了普遍认可，不良反应可接受。在疗效方面，其对右半mCRC的疗效并没有取得在左半那样突出的疗效，这可能与左、右半mCRC的发病机制不同有关。目前的临床证据显示，爱必妥对右半mCRC的疗效并不劣于贝伐珠单抗，二者统计学没有差异。因此，在右半mCRC的治疗中，我们不应排除西妥昔单抗的使用，理由包括几方面：第一，西妥昔单抗联合化疗，早期缩瘤疗效更好；第二，西妥昔单抗联合化疗，停药后无需等待可直接进行手术，可最大程度抓住最佳手术时间窗；第三，对于存在贝伐珠单抗治疗禁忌症的患者，更加适用西妥昔单抗。

Q3：对于RAS/BRAF野生型mCRC患者，一线维持治疗的适用人群、进入维持治疗的时机、维持疗效评估指标是什么？

杨树军教授：

维持治疗的目的是延长那些晚期mCRC患者的PFS及OS。 通常来讲，维持治疗的方式有两种，第一种是疗效确切的原治疗方案不变，降低剂量，或在原方案基础上去掉某种药物；第二种是停用原治疗方案，换用新的治疗药物。 相对于其他肿瘤，肠癌治疗药物可选择的余地较小，因此通常选择原方案减药。

西妥昔单抗对肿瘤细胞有直接作用，因此本身就可以产生维持治疗的作用，目前也有研究证实了其单药用于维持治疗的疗效。目前，西妥昔单抗联合化疗（原方案减少一种不良反应较大的化疗药物）或单药都是可选的维持治疗方案。我个人认为那些治疗有效的患者（CR或PR）是适合接受维持治疗的人群；而对于疾病稳定或者有微进展的患者，上述维持治疗方案的获益还需要临床研究来进一步证实。需要注意的是，mCRC维持治疗的时间应该在2-3个月，也就是6-8个周期，延长治疗时间可能面临不良反应升高的风险。此外，维持治疗的评估主要通过两个指标进行评估：第一，是否出现影像学的进展；第二，是否出现不可耐受的不良反应。