肺部感染性疾病临床诊断思路分为4步。

1．原发性肺炎累及其他部位：

肺是人体中与外界环境接触最密切的开放性器官之一，是感染性疾病最常发生的部位。临床上应该重视的是，肺炎也可累及其他器官或系统，如引起胸腔积液、菌血症或脓毒症、脑膜炎等。如肺炎并发胸腔积液，其病死率可增加3.4～7倍；肺炎并发脓毒症时呼吸衰竭的发生率可达41.4%。Henriksen等调查1713例脓毒症患者，发现其中1077例(62.9%)是下呼吸道感染所导致的，肺炎并发脓毒症的病死率明显升高。因此，对于肺炎患者，尤其是重症患者，应通过详细的体检、影像学、血培养、胸腔积液和脑脊髓液等检查确定有否并发其他部位的感染。

2．肺外感染引起的肺炎：

并非所有肺炎均由呼吸道吸入病原体所致，有些继发于肺外感染，如感染性心内膜炎、皮肤软组织化脓性感染、导管相关性感染等导致的菌血症或脓毒症，可引起血行播散性肺炎、肺脓肿。肝脓肿、膈下脓肿等肺部邻近器官或部位的感染也可波及肺部。临床上还需注意隐匿部位的感染，如骨关节、鼻窦、中耳、肠道憩室和肛周感染等导致肺炎的可能。

诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价，以决定是门诊治疗或住院治疗，甚至入住ICU。目前有许多评分系统评价肺炎的严重程度，根据严重程度决定患者接受治疗的场所、治疗方案及预后评估。对于住院与否的决定应考虑评分系统中的所有危险因素，因为这些因素均经过统计分析筛选出来的，有助于对严重程度和预后的判断。

目前常用的评分系统有中华医学会呼吸病学分会制定的重症肺炎诊断标准、CURB-65、CRB-65、PSI、SMART-COP及IDSA/ATS重症肺炎诊断标准等。可根据条件选择使用，本共识推荐用CURB-65。

由于痰、气道分泌物和血培养等结果的时滞性以及半数以上CAP患者未能检出病原体，而临床抗感染治疗要求在4～6 h内进行。因此，在经验性治疗前应评估可能的病原体，才能使初始治疗适当、合理、有效。临床上可根据流行病学资料、是否存在感染某种病原体危险因素、临床表现、影像学特点等推测可能的病原体。

1．根据流行病学资料：我国城市CAP、医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)和其他肺部感染性疾病的常见病原体见表1。无论CAP还是HAP，我国与国外报道的病原谱均有所不同。参考本地区，尤其是本医院的流行病学资料对评估病原体更有价值。如果是肺外感染引起的肺炎，则要参考相关流行病学资料。

目前，呼吸道病毒在CAP患者的检出率增加，这些病毒多大程度上与CAP有关或其存在是否使患者更易于患细菌性肺炎仍不清楚(表1)。临床上需注意病毒性肺炎的可能性，尤其在特定病毒感染流行季节。

肺结核是我国最常见的传染病之一，发病率高，常被误诊为细菌性肺炎，临床鉴别诊断时应特别加以注意。

2．特定的病原感染危险因素：当患者合并相应基础疾病或有这些感染危险因素时，在评估可能的病原体时，需要把这些因素考虑在内。肺炎患者易感病原体的危险因素见表2。

3．根据影像学特征：一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变。大叶性肺炎主要见于肺炎链球菌；当大叶实变伴有叶间裂膨隆时提示有肺炎克雷伯菌肺炎的可能；当病变表现类似肺水肿改变时应考虑病毒性肺炎或肺孢子菌肺炎；吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野；而病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见；同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)肺炎和军团菌肺炎。

病毒性肺炎多见于<5岁的儿童。常见的流感病毒或呼吸道合胞病毒所致肺炎的X线胸片表现为双肺纹理增粗模糊，可见网状及小模糊结节影，常以双下肺为主，而CT上可见支气管壁增厚，伴支气管周围及小叶中心模糊小结节影。传染性病毒性肺炎如严重急性呼吸综合征(SARS)，可从最初的双侧淡薄磨玻璃影很快发展为类似肺水肿的双侧实变影。

肺结核多发生在上叶的尖后段、下叶的背段和后基底段，病理改变的多态性，即浸润、增殖、干酪、纤维钙化病变可同时存在，而致影像表现多样化，病变变化较慢，易形成空洞和播散病灶。

4．不同病原体导致的肺部感染有其相应的临床特点，了解这些特点有助于评估可能的病原体，进而选择合理的经验性抗感染治疗。下述不同病原体肺炎的临床特点可供参考：(1)细菌性肺炎：起病急骤，可有脓毒性休克表现，较少有上呼吸道症状，或先有上呼吸道疾病继而急性加重(提示病毒和细菌重叠感染)；血白细胞计数>15×10⁹/L或≤6×10⁹/L，杆状核升高；影像学有呈节段性密度增高影或肺叶实变；血清PCT≥0.25 μg/L。(2)支原体或衣原体肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，年轻人多发，可有聚集性发病，持续干咳超过5 d以上且没有急性加重表现；血白细胞计数正常或稍高，血清PCT≤0.1 μg/L；影像学病变可出现在上叶或双侧，间质改变较实质病变更常见。(3)军团菌病：临床和影像表现与肺炎链球菌肺炎或其他细菌性肺炎相似。前驱症状为头痛、肌痛、乏力和食欲减退。可突发高热(常有相对缓脉)、畏寒，咳嗽、呼吸困难、胸痛。肺外症状突出，如头痛、意识障碍、嗜睡、肌肉痛、关节痛、腹泻、恶心或呕吐。实验室检查血白细胞计数增多而淋巴细胞相对减少，肝肾功能损害，低钠血症和低磷血症等。血清PCT≥0.25 μg/L，尿军团菌抗原阳性。胸部影像学为斑片状渗出影进展到实变影，与一般细菌性肺炎相似，可伴有胸腔积液。(4)病毒性肺炎：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，有相关流行病学史，上呼吸道症状明显；胸部影像学可表现为斑片状密度增高影，密度较淡，双侧多见；血白细胞计数正常或稍升高，血清PCT≤0.1 μg/L。流感暴发期间，流感病毒可成为CAP的主要原因，少数为原发病毒性肺炎，多数为病程后期并发细菌性肺炎。(5)肺结核：无上述支持细菌性肺炎的临床特点，咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血、午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退和消瘦。胸部影像学病变多在肺尖后段、背段和后基底段，呈多态性阴影。血白细胞正常或轻度升高，ESR增快，血清PCT不高。

本文节选自《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》