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NPPV的临床应用
对于AECOPD、心源性肺水肿(CEPCPE患者)、免疫抑制疾病、COPD序贯撤机患者首选无创正压通气(NPPV)。对于急性低氧性呼吸衰竭、术后、哮喘、肥胖、撤机过程、神经肌肉疾病、姑息治疗,临床应用需进一步考证。
慢阻肺患者使用NPPV,能够降低其呼吸负荷,缓解因肺动态过度充气导致的呼吸肌力的下降,避免急/慢性呼吸衰竭的出现。对于慢性呼吸衰竭急性发作患者,无创通气能够达到更好的人机同步性,进而缓解患者因各种基础疾病导致呼吸衰竭的病理生理改变。
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NPPV在COPD中的应用
NPPV在慢阻肺稳定期患者中的应用
对于COPD患者,NPPV是首选的呼吸支持方式,把握其上机时机非常重要。慢阻肺稳定期合并高碳酸血症患者,现有的循证医学证据支持给予NPPV治疗。慢阻肺稳定期出现慢性呼吸衰竭患者,建议使用NPPV。研究发现,对于慢阻肺合并高碳酸血症患者,夜间给予NPPV,能够降低其PaCO2,缓解呼吸肌疲劳,改善患者日间生活质量。此外,夜间高强度的无创呼吸支持似乎能够减少慢阻肺患者未来1年内的再入院次数,但也存在一些问题。如果慢阻肺患者合并心功能下降,高强度的无创呼吸支持可能会降低其心输出量,因此在这类患者中使用NPPV需要进一步关注。
NPPV在AECOPD患者中的应用
当AECOPD患者出现无法代偿的呼吸衰竭,或患者处于呼吸衰竭代偿阶段,但存在呼吸做功增加,如出现反常呼吸或明显三凹征时,建议积极使用NPPV。
了解AECOPD患者出现呼吸衰竭的原因,对于无创通气的参数设置至关重要。对于气流受限及呼吸肌疲劳引起的呼吸衰竭,NIV的目标是改善氧合,缓解呼吸肌疲劳,避免肺过度充气。因此,NIV在初始24 h要给予支持,根据血气调整PEEP水平等,如果合并OSA,夜间无创呼吸支持也非常重要。
对于AECOPD患者,NIV的参数设置通常如下:①BiPAP S/T模式;②IPAP 8~10 cmH2O,逐渐增加达到患者需求同时人机同步性好;③EPAP 3~5 cmH2O;④吸气时间 0.8~1.2 s;⑤备用呼吸频率 12~16 次/min;⑥FiO2维持SpO2>92%。
AECOPD患者机械通气要避免过度支持,因为过度支持可能抑制患者的呼吸,并且可能进一步增加肺过度充气。小潮气量/正常潮气量通气也适合COPD患者。适当滴定PEEP,改善人机同步性,也能减少患者的呼吸做功。
NPPV在COPD患者中应用失败的预测
NPPV失败可能性>70%。根据疾病严重程度,GCS<11分,严重酸中毒(pH<7.25),APACHEⅡ评分>29分,NPPV失败概率会明显增加。早期无创失败是指NPPV 2 h内pH进一步恶化,意识水平未改善,需插管率增加到70%~90%。
未完待续
来源 重症肺言 作者 葛慧青
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