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对围术期保护性肺通气的认识
术后肺部并发症（ PPCs）主要包括呼吸衰竭、呼吸道感染、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛、吸入性肺炎 ，其与麻醉和手术的相关性很大，是造成术后病死率增加、住院时间延长的主要因素 。全世界每年估计进行2.34亿次外科手术，大约5％的接受外科手术的患者会发生术后肺部并发症（PPCs）。
术后肺部并发症发生的高危因素主要与病人体质、术前检查、手术、麻醉管理相关。围术期肺不张高危因素主要包括：①腹腔镜手术，腹腔压增高，功能残气量降低；②单肺通气，有一侧肺没有进行机械通气③心脏手术，心肺旁流体外循环期间无机械通气；④肥胖病人，肥胖病人的功能残气量更低。
术前风险评估应当通过专门的PPCs风险评估表识别出风险较高的患者，目前存在多种预测PPCs的评分工具，但难以用于临床或缺乏验证。ARISCAT评分则是目前临床上应用最多的一项评分，主要是基于年龄>50岁、BMI>40 kg/m2、ASA分级>Ⅱ/阻塞性睡眠呼吸暂停、术前贫血、术前低氧血症/紧急或急诊手术、通气时间>2 h/手术中的因素（如血流动力学不稳，低氧和血红蛋白等）等重要风险因素进行评估。
术前评估肺部并发症风险，个体化机械通气可改善呼吸力学和呼吸功能，预防PPCs；呼吸机初始小潮气量设置为6～8 ml/kg；先PEEP=5cmH2O，以后应个体化确定最佳PEEP；以最低的有效压力和最短的有效时间或最少的呼吸次数进行肺复张；调节吸入氧浓度<60%
围术期肺保护通气策略包括: 小潮气量、适当的呼气末正压、必要时进行肺复张、低吸入氧浓度、低驱动压。
依据《围术期肺保护性通气策略临床应用专家共识 2020》，围术期肺功能保护主要针对PPCs的高危人群，进行肺损伤预测评分（LIPS），总分>4分提示患者属于PPCs高风险。
肺保护性通气策略及实施主要方法如下：
1.小潮气量通气 ，推荐使用6~8ml/kg（理想体重）潮气量或尽量使吸气平台压不超过30~35cmH2O，允许CO2适当升高。
2. 呼气末正压（PEEP），常采用①最佳氧合法 ②P-V曲线法 ③最佳顺应性法 ④电阻抗成像法等方法。
3. 肺复张，通过增加跨肺压有效改善氧合和呼吸系统的顺应性。临床上常采用：①肺活量法 ②压力控制法 ③容量控制法等。
4. 低吸入氧浓度，避免纯氧通气，可调整FiO2<0.4。
5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I∶E）可适当增加呼吸频率、延长I∶E。
6. 优化通气方式 保证肺泡有效通气和换气的同时减少肺泡损伤。
综上所述，PPCs是引起围手术期患者死亡的重要原因，因此围术期应重点关注PPCs，采用综合策略预防围术期肺部并发症的同时，通过术中保护性通气策略降低肺部并发症的发生率。此外，围术期肺不张为常见肺部并发症，也是麻醉医生应该关注的重点问题。总之，需要警惕高危患者，做好充分的术前评估和准备以及完善的围术期肺保护策略。
下肢关节置换的围术期镇痛
中国骨性关节炎的发病率8.1%，约有12,000万人（2019年），其中老年女性为主。最有效的治疗方法是全膝关节置换术（TKA），虽然TKA的手术技术获得了长足的进步，但全膝关节置换术后疼痛激烈，且患者有功能锻炼需求，因此良好的疼痛管理成为全膝关节置换术后患者的迫切需要。围手术期全过程疼痛管理和多模式镇痛已成为全膝关节置换术围手术期镇痛最重要的方案。
在全膝关节置换手术过程中常规镇痛方案有三类，连续静脉镇痛泵（PCIA），包括非甾体类药物、阿片类药物、右美托嘧啶等；连续神经阻滞，需要神经周围置管，低浓度局麻药连续给药，力求减少对运动神经的影响；单次神经阻滞，时间有限（≤20h），要考虑如何应对爆发痛。
术前神经阻滞+浅全麻+术后连续阻滞/PCIA：此方法操作简单，易于掌握，用药量可控，减少术中阿片类、肌松药物应用，能够快速复苏，镇痛完善。
单纯神经阻滞/+MAC：阿片类药物用量少，极少苏醒延迟、谵妄 操作复杂，时间长，需多次进针，不易掌握，用药量不易控制，患者不能配合。
全身麻醉：要考虑心肺功能，注意阿片类药物的用量，促进呼吸功能的恢复，会出现苏醒延迟、术后谵妄、影响认知功能等情况。
椎管内麻醉：有停用抗凝药物的风险，穿刺难度大，需要循环维持，镇痛时间短。
全膝关节置换的神经阻滞镇痛方案经过从单次股神经＋坐骨神经阻滞到单次股神经阻滞或耻骨肌平面阻滞到连续股神经＋或不＋PAI/IPAC阻滞，再到连续收肌管＋PAI/IPAC阻滞的演进过程。
围术期镇痛的管理兼顾区域阻滞与静脉或口服用药，术前单次阻滞+静脉或口服镇痛药；术后连续阻滞或 PCIA。连续神经阻滞在神经周围或筋膜间隙置管，0.15%罗哌卡因单次剂量10ml，间隔时间20min， 泵速1.5-2ml/h，无首次剂量。PCIA泵5ug/ml芬太尼+0.1mg/ml羟考酮 或 0.2mg/ml羟考酮，单次剂量5-10ml（根据体重与一般情况），间隔时间20min，泵速1.5-2ml/h, 或无背景剂量，无首次剂量(1支0.5mg芬太尼支+2支羟考酮/ 3支羟考酮稀释到150ml)。
疼痛管理的未来布局发生根本性改变，区域阻滞将成为重要的基石。
（本文由苏州大学附属独墅湖医院杨建平教授、江苏大学附属医院麻醉科马鹏教授撰稿）
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