作者：徐启桓教授  中山大学附属第三医院

      目前，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)需抗病毒治疗已达成共识。核苷(酸)类药物(nucleos(t)ide analogues，NAs)因其口服方便，抗病毒作用强，不良反应少，安全性好，在我国已成为CHB患者抗病毒治疗的主要方法，但也存在耐药、治疗终点不确定、停药后容易复发等问题。即使严格按照指南推荐的停药标准停药，仍存在不同程度的复发。本研究旨在探讨NAs治疗CHB患者达2010年指南停药标准后不同巩固治疗期的停药复发率差异，为寻求合理的抗病毒疗程及最佳治疗终点提供循证医学依据。

1 资料与方法

1．1 研究对象 中山大学附属第三医院自2009年10月至2015年10月初次接受核苷(酸)类似物抗病毒治疗达到停药标准后停药的CHB患者，诊断和停药标准均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)：即HBeAg阳性CHB患者血清HBV DNA(hepatitis B virusdeoxyribonucleic acid)水平低于检测下限、达到HBeAg血清学转换后巩固治疗至少1年，总疗程至少2年；HBeAg阴性患者血清HBV DNA水平低于检测下限，巩固治疗至少1．5年，总疗程至少2．5年；排除其他肝炎后肝硬化、既往接受干扰素或其他核苷(酸)类似物抗病毒治疗者，及合并其他病毒感染者。该研究获中山大学附属第三医院伦理委员会批准实施，所有患者均签署知情同意书。

1．2 治疗药物与停药标准 口服阿德福韦酯(adefovirdipivoxil，ADV)30例、恩替卡韦(entecavir，

ETV)29例、拉米夫定(1amivudine，LAM)20例、替比夫定(telbivudine，LDT)23例。停药标准：按照2010年指南停药标准停药。

1．3 复发再治疗 对复发患者再次给予抗病毒治疗。

1．4 分组及检测指标 根据2010年指南治疗终点标准及巩固治疗期长短，分为达标组(A组)和达标后延长疗程组(B组)，其中达标组30例、达标后延长疗程组72例。根据达标后延长疗程不同将B组分为3组：达标后延长12月组(B1组)、达标后延长24月组(B2组)、达标后延长36月组(B3组)，分别于基线及停药后1、2、3、4、5、6、9、12月，此后每6个月检测生化学、血清学、HBV DNA等指标。

1．5 观察终点 若HBV DNA>1.0*103拷贝／ml和／或丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)升高，则为复发，即观察终点；未复发者随访时间≥6个月，随访直至截至日期2015年10月24日为观察终点。

1．6 实验方法 应用荧光定量多聚酶链反应(polymerase chain acid，PCR)法检测HBV DNA，检测下限为103拷贝／ml。应用酶联免疫吸附试验(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法检测HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb。应用美国Beckman全自动生化仪及其配套试剂检测ALT等。

1．7 统计学方法 应用SPSS 20．0统计学软件进行计算，符合正态分布的计量资料用(元±s)表示，非正态分布的计量资料用中位数(下四分位数QL，上四分位数QU)表示，计数资料用率表示，计数资料的比较用x2检验，采用乘积限法(Kaplan—Meiermethod)计算累计复发率，采用时序检验(Log-rank test)比较各组的累计复发率。P<0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

2．1 患者一般资料 符合入选标准停药患者130例，剔除未达停药标准停药患者17例、失访者4例、达标停药未复发者随访<6个月4例、缺失基线血清标本患者3例，满足本研究统计分析的患者102例，男性76例、女性26例，年龄17．63岁，平均35．5±9．2岁；HBeAg阳性者57例，HBeAg阴性者45例；基线ALTl88(32-800)(U／L)；基线ALT 160(35．600)(U／L)；基线HBV DNA 6．07±1．17(log₁₀拷贝／m1)。

2．2 达标组与达标后延长疗程组停药后的累计复发率比较 两组停药后的累计复发率详细结果见表1。达标后延长疗程组的累计复发率明显低于达标组，两组比较差异有统计学意义[时序检验(Log-rank test)x²=15．493，P=0．000)]，见图1。

2．3 达标后不同巩固治疗期停药后的累计复发率 比较三组停药后的累计复发率见表2。达标+12月组的累计复发率高于达标+24月组，达标+36月组的最低，三组比较差异有统计学意义[时序检验(Log—rank test)x²=6．430，P=0．040)]，见图2。

2．4 核苷(酸)类药物停药后复发病例的复发时间 达标组、达标+12个月组、达标+24个月组、达标+36个月组四组患者停药后随访期间复发总例数分别为26例、21例、5例、3例；4组患者分别从第1．5、1．6、2．3、6．5个月开始复发；四组患者最长的复发时间分别为第48．0、21．2、10．1、11．0个月。停药后复发55例中，52例出现在停药后24个月(2年)内，停药后6、12、18、24、36、48个月的累计复发病例分别占所有复发病例的58．2％(32例)、87．2％(48例)、90．9％(50例)、94．5％(52例)、98．1％(54例)、100％(55例)。

2．5 停药后安全性分析 所有接受再治疗患者均未发现有肝功能衰竭，无1例因复发而导致病情加重。

3 讨论

      本组资料中，达2010年指南推荐的停药标准停药，复发率仍非常高，停药后第6、12、18、24、36、48个月的累计复发率分别为52．3％、70．0％、74．3％、76．7％、82．4％、88．4％，与Hadziyannis等报道类似。这可能与CHB患者体内肝细胞内cccDNA难以清除有关，停药后对HBV DNA合成的阻断作用解除，HBV再度活跃复制，引起复发。本研究达标停药复发的55例中，超过一半(58．2％)复发病例出现于停药后6个月内，94．5％出现于2年内，低于日本学者Akihiro Matsumoto等的报道，可能与本组部分患者随访时间不足2年、样本例数较少等有关。因此，抗病毒治疗结束后应密切随访，停药后2年内应密切监测以便及早发现复发。

      国内外目前关于达标后延长巩固治疗期的停药复发报道较少，绝大多数学者倾向于认为巩固治疗期越长，停药复发率越低。Jeng等研究发现CHB患者达到APASL停药标准后再巩同治疗>16月，停药复发率可降至33．3％。Seto等报道HBeAg阴性CHB患者经抗病毒治疗>2年，停药后6和12个月复发率高达74．2％和91．4％。本研究达2010年指南停药标准停药，复发率仍非常高(58．2％一88．4％)；达标后延长巩固治疗期，停药复发率下降至24．0％43．3％，提示达标后延长巩固治疗期可减少复发。横断面观察达标+36月组的停药累计复发率较达标+12月组以及达标+24月组的低，但高于Ryu等㈡1的报道，考虑原因可能与患者HBV基因型不同、样本量较少等有关。本组结果表明，达标后巩固治疗期越长，停药复发率越低，考虑可能原因为肝细胞内cccDNA水平随着治疗时间延长而降低，从而停药复发率也相应下降。本研究达标后再巩固治疗36个月，2年内仍存在一定的复发率(21．4％)，提示延长1—3年可能还是不够的。至于需要巩固治疗多久才使复发率降至最低，有待今后扩大样本量进一步深入研究。

      本组所有接受再治疗的患者均未发现有肝功能衰竭，无1例因复发而导致病情加重，考虑原因可能为：本组所有患者均为CHB患者，无一例为肝硬化；停药后密切随访；复发后及时治疗。可见停药后应密切随访，一旦发现复发应及时给予抗病毒治疗。

       总之，接受NAs抗病毒治疗的CHB患者，达2010年指南停药标准后应适当延长巩固治疗期，以减少停药后复发。至于NAs抗病毒治疗的最佳疗程及最佳停药时机，仍有待扩大样本量进一步深入研究。即使达指南停药标准停药，也有88．4％患者复发，那么是否存在某些因素可以预测复发呢?关于本组资料基线年龄、性别、基线ALT、AST以及HBV DNA水平是否与停药复发有关，将有待今后继续深入研究。