壹生资讯-【精选病例】钟艳丹医生：雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离，双兔傍地走，安能辨我是雌雄？

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【精选病例】钟艳丹医生：雄兔脚扑朔，雌兔眼迷离，双兔傍地走，安能辨我是雌雄？

2024-11-01作者：changzy资讯

病例分享医生：

钟艳丹教授

南京市第二医院

患者信息

患者：陈某，女，31岁

外院（风湿免疫科，2021.9.15-2021.9.25）

因“口干、乏力伴双手关节肿痛10余年”入院

血常规：WBC 2.8×10⁹/L↓, N 62.5%, RBC 4.35×10¹²/L, HB 132g/L, PLT 40×10⁹/L↓

大小便常规：正常

生化：TB 12µmol/L, DB 4.5µmol/L, ALB 39.2g/L ↓, GLB 33.3g/L, ALT 97.1U/L ↑, AST 46.7U/L ↑，AKP 138U/L ↑, GGT 146.2U/L ↑, TBA 29.7µmol/L ↑; BUN 4.1mmol/L, Cr 46µmol/; TG 1.17mmol/L，TC 3.55mmol/L

PT：11.2S;

免疫球蛋白、补体：C3 0.78g/L↓，C4 0.1g/L↓，IgA 5.51g/L↑, IgG 17.0g/L↑，IgM 0.90g/L

抗核抗体：ANA：1：1000，SM+、RNP抗体+，SSA+；

唇腺病理：Ⅳ级，诊断干燥综合征

T-spot: (-)；

乙肝、丙肝、梅毒、HIV: (-)

甲状腺功能：正常；

骨髓穿刺：造血组织增生活跃，粒红巨核三系增生，请结合临床及相关检查综合考虑

腹部B超：肝硬化、胆囊壁水肿，巨脾；

泌尿系B超：左侧肾脏结石，双侧输尿管、膀胱未见异常

心电图：窦性心律，心电图在正常范围；心脏彩超：正常

胃镜：食管静脉曲张，浅表性胃炎伴糜烂

磁共振：肝硬化，胆囊壁水肿增厚，巨脾，门脉高压表现，少量腹水

诊断

1、干燥综合征

2、肝硬化（失代偿期）

3、脾亢

4、食管静脉曲张

5、右肾结石

治疗

甲泼尼龙片 16mg, QD

羟氯喹 0.2g, BID

甘草酸二铵肠溶胶囊 150mg, TID

熊去氧胆酸胶囊 0.25g, TID

利可君片 20mg, TID

卡维地洛 12.5mg, QD

外院（消化内科，2022.4.24-2022.5.1）

因“腹胀伴乏力1月余”入院

血常规：WBC 2.1×10⁹/L ↓, N 1.3×10⁹/L ↓, RBC 3.66×10¹²/L, HB 105g/L ↓, HCT 33.8% ↓，MCV 92.3fL, MCH 28.7pg, PLT 33×10⁹/L↓

大小便常规：正常

生化：TB 10.8µmol/L, DB 4.3µmol/L, ALB 38.8g/L ↓, GLB 27.8g/L, ALT 58.3U/L ↑, AST 29.9U/L，AKP 117.8U/L, GGT 85.9U/L ↑, TBA 31.6µmol/L ↑; BUN 4.7mmol/L, Cr 48µmol/; TG 1.76mmol/L↑，TC 3.05mmol/L

AFP、AFP-L3、DCP、CEA、CA199、CA72-4、CA242正常，CA 125 34.5U/ml↑

乙肝、丙肝、梅毒、HIV: (-)；

PT：12.3S；

心电图：窦性心律，心电图在正常范围；

胃镜：食管胃静脉曲张（G0V1)，门脉高压性胃病；

HVPG 8mmHg

门脉CTV：门静脉主干及分支增宽、脾静脉增粗，走行迂曲，门脉高压可能；2、肝硬化，肝右叶多发团片状高密度影；脾大；3、肝脏膈顶部类圆形稍低密度影；4、胆囊肿胀，胆囊炎；5、双肾小结石；

磁共振：1、肝S7段异常信号，肝癌不排除；2、肝硬化，肝弥漫再生结节，部分非典型性增生结节；脾大，门脉高压；

超声造影：肝右叶S7段结节，倾向DN可能，建议短期随诊。

诊断

患者为食管上段鳞状细胞癌（cT4aN0M0 IIIB期），进行新辅助治疗+全腔镜食管癌根治术+术后辅助治疗。新辅助治疗给予2周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。全腔镜食管癌根治术后患者恢复可，术后12天顺利出院，术后分期为ypT0N0M0 0期。术后辅助治疗给予4周期免疫治疗+化疗，治疗过程顺利，患者无明显恶心、呕吐不适。

1、肝硬化失代偿期（自身免疫性肝炎）

2、肝占位性病变（S7段异型增生结节可能）

3、食管静脉曲张

4、干燥综合征

5、脾大

6、肾结石

治疗

甲泼尼龙片 8mg, QD

羟氯喹 0.2g, BID

甘草酸二铵肠溶胶囊 150mg, TID

熊去氧胆酸胶囊 0.25g, TID

利可君片 20mg, TID

卡维地洛 12.5mg, QD

我院（2023.5.4-2023.5.18）

因“反复乏力2年余”入院

血常规：WBC 1.69×10⁹/L ↓, N 0.99×10⁹/L ↓, RBC 3.17×10¹²/L ↓, HB 90g/L ↓, HCT 28.4% ↓，MCV 89.6fL, MCH 28.4pg, PLT 44×10⁹/L↓，Ret 3.55%↑

大小便常规：正常

生化：TB 19.2µmol/L, ALB 33.6g/L ↓, GLB 27.6g/L, ALT 38.2U/L, AST 57.9U/L↑，AKP 140U/L↑, GGT 75U/L ↑, TBA 9.5µmol/L; BUN 4.81mmol/L, Cr 46µmol/; AFP、AFP-L3、DCP、CEA、CA199、CA72-4、CA242正常，CA 125 34.5U/ml↑

PT：12.1S

免疫球蛋白、补体：C3 0.58g/L↓，C4 0.08g/L↓，IgA 4.6g/L↑, IgG 15.6g/L，IgM 0.90g/L

贫血四项：叶酸、VitB12正常，铁蛋白正常

AFP、AFP-L3、DCP正常

心脏彩超：轻度二尖瓣关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全

肾脏B超：双肾小结石;

心电图：窦性心律，正常范围心电图；

肺部CT：右肺上叶尖端微小结节；心包少许积液，两侧腋窝稍大淋巴结。