2022年发表于N Engl J Med 的一项非盲法、整群随机交叉试验、单中心研究纳入2018年7月1日至2021年8月31日首次接受有创机械通气的成年患者，通过连续脉搏血氧仪评估血氧饱和度（SpO₂）。研究将患者随机分配至不同SpO₂组：较低目标组（90%；目标范围为88%～92%）、中间目标组（94%；目标范围为92%～96%）或较高目标组（98%；目标范围为96%～100%）。研究主要结局是28 d内存活且无机械通气的天数，次要结局是28 d病死率。该研究共有2541例（85.1%）患者被纳入分析，其中808例患者（31.8%）被分配到较低目标组，859例（33.8%）被分配到中间目标组，874例（34.4%）被分配到较高目标组，各组患者具有相似的基线特征。该研究每分钟测量一次患者的SpO₂和相应的吸氧浓度（FiO₂）。所以入组患者一共测了700余万次SpO₂和FiO₂，并且每小时计算一次平均值。结果显示：对于机械通气的重症患者，维持较低或较高的SpO₂目标，28 d无机械通气天数和病死率并无显著差异。由此可见，SpO₂在90%～98%的范围内，较低或较高的氧合目标并不改变重症患者的临床预后。

2021年发表在JAMA杂志的一项RCT研究探讨了不同氧合目标对全身炎症反应综合征（SIRS）危重患者器官功能障碍的影响。最终有400例患者入组研究，其中较低正常动脉血氧分压（PaO₂）组205例患者，较高正常PaO2组195例患者。低正常PaO₂目标为8~12 kPa（60～90 mmHg），高正常PaO2目标为14～18 kPa（105～135 mmHg）。结果发现：在符合2项或2项以上SIRS标准的危重患者中，与较高正常PaO2目标组的患者相比，较低正常PaO2目标组患者的器官功能障碍发生率并无显著下降。

另外一项随机多中心研究分析了ICU患者保守氧合与自由氧合目标，入选患者按1:1随机分为低氧目标（PaO₂ 55～80 mmHg；或SpO₂ 91%～94%)、高氧目标（PaO₂ 110～150 mmHg；或SpO₂ 96%～100%)。主要终点为28 d病死率。研究共纳入664例患者，低氧合组335例，高氧合组329例。最终结果表明：在ICU机械通气患者中，与高氧合策略相比，低氧合策略并未降低患者28 d病死率。

另外一些研究认为，较低或较高的氧合目标对重症患者预后的影响还不能得出一致结论。2023年发表了一项关于危重患者较低与较高氧合目标的系统评价，共纳入19项研究，涉及72176例受试者，包括14项RCT研究。共有12项研究调查了ICU收治患者中较低和较高氧合靶点的疗效，其中有9项研究得出结论：与较高的氧合目标相比，较低的氧合目标可以改善或获得等效的临床结局，因此较低的氧合目标是有利的。这9项研究涉及的病例数也很多，患者种类涵盖了内科、外科、重症医学科等。此外，该系统评价中有7项研究评估了急性心肌梗死和卒中患者的疗效，其中4项研究显示，较低的氧合目标或较高的氧合目标没有差异，而只有2项研究支持较低的氧合目标。2022年发表的另一项系统综述评估了成人ICU幸存者低氧合策略与高氧合策略的长期结局。共纳入17项随机对照试验，包括6592例患者。主要结局是长期认知功能测量、任何有效的健康相关生活质量（HRQoL）评估的总分、标准化的6分钟步行测试和肺弥散能力。该系统评价最终认为，现有试验中发现证据强度较低，难以对低氧合策略与高氧合策略治疗目标的相对益处得出结论。

上述试验的氧合目标使用的都是SpO₂或PaO₂，但PaO₂或SpO₂均不能真正代表组织氧供，只有在保证充分灌注条件下，这些指标才能代表器官组织氧供。因此，组织氧合是我们需要关注的指标。组织氧合受氧供、氧耗、血红蛋白浓度等多种因素影响。影响氧供的核心因素包括：气体交换功能障碍（动脉血氧饱和度降低），贫血（血红蛋白数量减少），心输出量减少（心排血量降低）。此外，运动、败血症、高热等会导致外周氧需求增加，进而使氧耗增加。所以我们也要关注氧供与氧耗的平衡，不仅要关注血氧饱和度，更要关注组织氧合。

全身氧合受氧输送量和通气-灌注匹配程度的影响。氧合的主要决定因素是肺泡气氧分压，它取决肺泡气氧浓度和平均气道压。而肺泡气氧分压是肺泡和血液进行氧交换的根本动力。我们可以通过提高平均气道压（增加PEEP、I:E比或延长吸气时间）来提高平均肺泡压，减少不张和肺内分流，改善缺氧状况。但增加平均气道压，可能会导致肺部气压伤，增加吸气时间，可能导致内源性PEEP，进而出现过度动态通气。

肺保护性通气策略：①设定目标潮气量接近6 ml/kg预测体重（PBW）；②平台压限制在≤30 cmH₂O；③使用尽可能低的FiO₂保持血氧饱和度≥90％；④调整PEEP水平保持肺泡开放，同时防止肺泡过度膨胀和关闭/重新开放。

2023年ESICM ARDS指南和美国胸科学会（ATS）ARDS指南更新都强烈建议，肺保护性通气仍是ARDS机械通气的基线治疗标准。对于非ARDS的ICU患者，尽管PReVENT（非ARDS患者的保护性通气）试验发现，使用低潮气量与使用中等潮气量的容量控制通气模式相比，无呼吸机天数并无显著差异。但在重症监护的指南建议和实践中，还是倾向于降低潮气量，以尽量减少VILI的发生。

肺复张是重新开放不稳定的无气肺泡的动态过程，以增加可参与气体交换的总体肺泡单位，其核心概念在于“肺泡的开放压和闭合压”。肺复张策略的证据基础是相互矛盾的，甚至观察到在进行复张操作的同时使用较高PEEP的患者病死率较高。因此在2023年更新的ESICM指南中，已经不建议ARDS患者常规使用长时间的肺复张操作（气道压>35 cmH2O，持续至少1 min），也不建议将短暂的肺复张操作（气道压>35 cmH2O，持续<1 min）作为降低病死率的策略。对于预估能从肺复张中获益的特定患者可以考虑使用，例如肥胖、难治性低氧血症患者等。

俯卧位通气通过改善通气-灌注匹配、胸壁顺应性和改善肺部重力依赖部分的肺不张来增加氧合。60%～70%的患者氧合状况可以得到迅速改善。俯卧位通气可以降低中至重度ARDS患者的病死率。

在COVID-19流行期间，俯卧位通气得到了广泛应用，其应用领域也得以延展，既往针对机械通气患者（氧合指数＜150 mmHg甚至＜100 mmHg），在COVID-19期间，清醒俯卧位被广为接受，甚至在没有插管的患者中也逐渐应用。有相关证明表明清醒俯卧位改善了患者预后。

俯卧位通气对肺外源性ARDS患者的效果更为明显, 但合并休克、室性/室上性心律失常等血流动力学不稳定、存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折患者, 是俯卧位通气的相对禁忌证。

两项随机对照临床试验表明，ECMO对重症ARDS患者有益：CESAR研究、EOLIA研究以及H1N1和COVID-19大流行期间的早期临床成功。VV-ECMO越来越多地被用作严重ARDS患者的抢救疗法。目前的ESICM指南建议："非COVID-19引起的重度ARDS患者（如EOLIA研究入组标准所定义）应在符合规定组织标准的ECMO中心接受ECMO治疗，并遵守与EOLIA研究类似的管理策略"。

实现最佳氧合的措施除了呼吸支持策略，还可以降低氧耗，改善高代谢，提高血红蛋白，纠正心衰/休克，改善组织灌注，最终达到改善组织氧合的目的。临床观察发现还有一些措施确实能改善组织氧合，但缺乏支持病死率获益的数据，这些措施包括吸入性肺血管扩张药物（一氧化氮或前列环素）、高频振荡通气（HFOV）、神经肌肉阻滞剂等。

对于机械通气患者，如何确认最佳的氧合目标又如何实现，其实就是个体化原则。即使没有模型，我们也可以通过观察乳酸、中心静脉血氧饱和度、微循环情况等来判断。除了血氧饱和度，我们还要关注组织氧合，改善氧供、降低氧耗，维持供耗平衡。最重要的是，尽量不要因为治疗而给患者带来新的损害。

本文转自：重症肺言