血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命，血液透析中心应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。

丁国华教授介绍，新版SOP中详细列出了对血液透析质控的若干指标，包括感染管理、血液透析质量、并发症管理3个方面的共20项质控指标，每个方面的质控指标又具体分为过程质控指标和结果质控指标（表1）¹。

表1 2021版SOP中血液透析医疗质量管理与控制指标

同时，丁国华教授指出，秉持以患者为中心、持续质量改进（continuous quality improvement，CQI）是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。新版SOP对血液透析持续质量改进的组织结构、工作制度、实施规范、改进方法和工作流程也提出了明确要求。

血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA（计划-实施-评估-处理，plan-do-check-act）管理循环，具体到血液透析中心，即主要针对运营、管理、诊疗技术以及操作规范等环节存在的隐患、质控指标达标不够理想的项目、出现的问题或缺陷（图1）¹。

丁国华教授强调，血液透析中心必须依据质控指标体系，对本单位透析质量进行定期评价，持续质量改进，采取PDCA方法对血液透析各环节进行闭环式、持续性质量改进，才能确保血液透析医疗质量和安全性。

             图1 血液透析室(中心)CQI 流程

慢性肾脏病（CKD）发病率高，已成为威胁全球公共卫生健康的问题。在CKD疾病发展过程中，患者进入CKD5期后，其治疗方式将面临由保守治疗到透析治疗的转变。CKD5期至初始透析期的“过渡阶段”的患者存在疾病发展和管理上的特殊性，因此，近年有学者针对这一过渡阶段人群提出了“围透析期”的概念。

庄永泽教授介绍，围透析期是指从估计肾小球滤过率（eGFR）低于15 ml/(min·1.73m²)开始，一直到初始透析3个月这一时间段，包括透析前期和初始透析两个阶段，时间约1~2年³。围透析期患者的临床治疗存在诸多挑战，其肾功能恶化迅速、合并症较多、死亡率增高、人群偏老龄化、进入透析时间较晚、计划透析治疗比例偏低，并且其治疗方式的改变将导致治疗费用增加^4-8。

对于围透析期患者，贫血管理不容忽视。研究显示，贫血会增加其肾功能恶化风险、住院风险、心血管疾病风险和死亡风险^9-11。因此，改善贫血、维持Hb稳定对于围透析期患者综合管理至关重要。

2021年发布的《中国围透析期慢性肾脏病管理规范》指出，围透析期贫血治疗的总体目标是：避免患者输血，减少心血管事件发生，改善认知功能和提高生活质量。由于透析患者Hb下降速度比非透析患者快，为避免Hb＜90 g/l，当围透析期患者Hb＜100 g/l时，即可启动贫血治疗。贫血治疗的Hb靶目标建议控制在110～120 g/l，不建议Hb超过130 g/l；铁代谢靶目标值推荐铁蛋白（SF）为200～500 μg/l，转铁蛋白饱和度（TSAT）为20%～50%³。

肾性贫血治疗药物主要包括铁剂、红细胞生成刺激剂（ESA）和低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）。围透析期人群为心血管事件高发人群，贫血的治疗还需考虑药物对心血管的影响³。

对绝对铁缺乏的患者应给予铁剂治疗，首先选择口服补铁；任何静脉铁剂都可能出现危及生命的超敏反应；存在全身活动性感染时，避免静脉铁剂治疗³。

在开始ESA治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等危险因素；ESA初始剂量应在较低范围内，根据患者Hb水平和变化速率、ESA使用剂量以及临床情况等多种因素调整²。部分患者存在ESA低反应性，较高剂量ESA及补铁后，仍然无法纠正贫血。

HIF-PHI 是一种小分子口服药物，可促进红细胞生成素生成至生理范围，改善患者Hb水平，且不受炎症状态影响；同时增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量；口服剂型可增加围透析期患者的治疗便利性³。

庄永泽教授指出，贫血既是围透析期CKD患者的主要临床表现，又是影响预后的关键因素，重视围透析期贫血规范化管理对预后改善至关重要。围透析期贫血管理途径多种，需要综合评估。HIF-PHI有效性和安全性良好，且口服给药便利，更利于全程管理。

铁对生命活动至关重要，参与众多生物过程。铁在人体内的吸收、转运和循环再利用过程，维持了铁稳态。其中，铁调素是铁稳态的主要调节剂，可作用于膜铁转运蛋白，使铁困于细胞内，进而抑制铁的利用。由于机体的自身调节作用，在炎症和体内铁过多时，铁调素水平增高，以降低血液循环中的铁水平；而当红细胞生成引起铁的需求增加或缺铁时，铁调素表达减少，细胞内的铁向血液中转运增多，血液体中铁水平增加，以满足造血需求¹²。

铁缺乏可导致CKD患者贫血。毛慧娟教授介绍，铁缺乏包括绝对性铁缺乏和功能性铁缺乏。绝对性铁缺乏的铁蛋白水平较低，是主要由饮食限制导致铁摄入与吸收减少、或因透析等多种原因引起失血而导致；而功能性铁缺乏则是铁的吸收和利用出现障碍，患者体内铁储备相对充足，铁调素升高引起的铁利用障碍是导致功能性铁缺乏的主要因素。明确判断铁缺乏状态是决定后续补铁治疗方案的重要指导。对于功能性铁缺乏，静脉补铁难以真正改善CKD贫血，反而进一步增加铁调素，导致恶性循环，并造成铁超载¹³。在伴有贫血的CKD患者中，功能性铁缺乏与死亡率和心血管住院风险增加相关。

HIF参与铁代谢吸收、转运、利用的全过程。研究显示，通过HIF-PHI使小鼠体内HIF稳定表达后，小鼠体内二价金属离子转运体1（DMT1）和十二指肠细胞色素B（DCytB）表达升高，可直接促进铁的吸收¹⁴。同时，HIF还可以多种途径抑制铁调素的生成，进而促进的利用。因此，HIF在体内的稳定表达可改善铁的代谢。

声明：本文由  武汉大学人民医院丁国华教授、解放军联勤保障部队第九〇〇医院庄永泽教授、南京医科大学第一附属医院毛慧娟教授  审阅，中国医学论坛报  方睿  整理，仅供医疗卫生专业人士参考。

审批编号 CN-92479

过期日期 2023-3-8