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肝硬化腹痛要考虑门静脉血栓

2022-10-11作者：论坛报小塔资讯

非原创

患者女性，64 岁，主诉：下腹腹痛 7 天余，加重伴恶心呕吐1小时。

患者7天前无明显诱因出现前脐周绞痛，为阵发性，可自行缓解，自行口服抑酸药物症状可以改善，1小时前出现症状加重，腹胀伴随恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，遂就诊于我院。

急诊查血常规示：白细胞计数9.7×10⁹/L，C 反应蛋白 12.8 mg/L。查腹部超声提示：盆腹腔积液10.3 cm，门静脉血栓？

既往有胆汁淤积性肝硬化，此次腹痛、腹胀、腹部压痛、肠鸣音消失、血象升高，给予肌注哌替啶止疼治疗，患者症状改善，并口服乳果糖和利那洛肽通便治疗。

夜间患者再次出现腹痛，不除外自发性腹膜炎,给予诊断性穿刺，腹腔抽出液体为淡粉色，考虑不除外肠管问题。

因再次疼痛，行腹部增强CT检查提示：门静脉血栓，肠管扩张，肠系膜上静脉及部分属支血栓形成？

现在明确了患者就是门静脉血栓导致的肠道静脉回流障碍，因为肠道静脉血管曲张，导致肠道蠕动差。

肝硬化食管胃底静脉曲张，就是肠静脉回流障碍导致的，如果门静脉有血栓，有可能是肠静脉回流障碍血流淤滞引发的，也有可能是肠道静脉血栓脱落到了门静脉部位。所以应该引起注意。

肝硬化门静脉血栓（PVT）形成的原因分析包括：血液高凝、门静脉血流速度减慢和血管内皮损伤。

及时抗凝治疗可使PVT达到一定的再通，降低门脉高压，对降低上述临床风险和死亡率具有重要意义。

标准抗凝治疗为低分子肝素和华法林。前者需要长期皮下注射，后者需要长期频繁监测INR水平，在临床应用中有诸多不便。因为肝硬化门静脉血栓，其本身就存在胃底食管静脉曲张的问题，使用抗凝药物可能会引发大出血，所以，抗凝治疗会增加出血风险，当血小板计数较低时（如＜50×10⁹/L），出血风险将会更高。因此，抗凝治疗前应先对上消化道出血进行预防性治疗。直接口服抗凝剂（利伐沙班、达比加群、阿哌沙班等）作为一种新型抗凝剂，因不需要常规监测凝血指标，在临床中的应用越来越广泛。但由于其肝毒性，在大型试验中通常将伴有出凝血障碍的肝硬化患者排除在外，尤其是失代偿期患者。然而，肝硬化（Child-A级、Child-B级）PVT患者口服利伐沙班、阿哌沙班、达比加群平均治疗剂量分别为15 mg、5 mg、165 mg，比非肝硬化患者治疗剂量低，不良事件发生率为17%，治疗期间肾功能和肝功能无变化。此外，利伐沙班还可降低门静脉高压，减少肝纤维化，改善患者预后。这主要与利伐沙班能够降低肝内血管阻力，增加NO利用度，使肝星状细胞失活、肝内微血栓减少有关。但直接口服抗凝剂在严重肝硬化患者中仍被视为禁忌证。

所以，对于PVT的抗凝治疗，在临床可能选择更多的是低分子肝素或者依诺肝素治疗，后期选择利伐沙班抗凝，需要终身抗凝，定期复查血红蛋白。

作者：硫蒸气

来源：急诊时间

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