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近年来，随着肥胖、糖尿病、心血管疾病（CVD）与慢性肾脏病（CKD）的全球流行，这些疾病之间的紧密关联逐渐被认识。2023年，美国心脏病学会（AHA）提出“心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征”这一创新概念，首次将糖尿病、CKD和CVD视为一个相互作用的疾病整体，为临床实践提供了全新的视角[1]。CKM综合征的提出不仅揭示了多器官共病的复杂性，更强调了从单一器官管理向全身系统干预转变的必要性。本文将从CKM的定义、流行病学特征、分期、临床管理策略及药物应用等方面展开探讨，为CKD患者的综合管理提供思路。
放眼全局：从CKM的流行病学及定义，看CKD综合管理
CKM指的是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的一种全身性疾病，包括了CKD、CVD高危人群及患者，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险[2]。
CKM的人群数量庞大，如一项研究显示[3]，近九成美国成年人符合CKM综合征(1期或更高阶段)的标准，且15%的人群甚至达到了晚期的标准。我国数据显示，大部分中国CKD患者同时存在CKM综合征疾病谱的其他疾病。比如，患者中，合并超重/肥胖的比例可达到52.2%；合并亚临床CVD(颈动脉粥样硬化)的比例可达到46.58%；合并CVD的比例可达到39.1%，合并心衰的比例可达到23.3%，这些都属于CKM综合征的范畴[4-6]。
基于此，做好CKD患者的综合管理，应将CKM视为一个整体，并结合患者实际，制定出更加全面有效的个体化诊疗方案，以改善预后，切实提升患者的整体健康水平与生活质量。
分层而治：从CKM分期看具体诊疗措施
那么，如何根据疾病进展，对CKD患者进行全程动态管理？需考虑CKM综合征的具体分期，共分为5期[1]：
CKM 0期：即患者/个体无肥胖、高血压、糖尿病、CKD或亚临床/临床的心血管疾病。这一分期也被称为无CKM危险因素期。
CKM 1期：超重/肥胖、腹型肥胖或脂肪组织功能异常，但无其他代谢危险因素或CKD。具体标准为以下三点，满足任意一项即符合，①身体质量指数（BMI）≥25kg/㎡，亚洲人，则为≥23kg/㎡；②女性/男性的腰围≥88/102cm，亚洲人则为≥80/90cm；③空腹血糖≥100~124mg/dL或糖化血红蛋白（HbA1c）在5.7%~6.4%之间。
CKM 2期：有代谢危险因素（如高甘油三酯症[≥135mg/dL]、高血压、糖尿病等）或已确诊CKD的患者。
CKM 3期：患者确诊有动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），亚临床心衰，特别是心脏生物标志物升高（NT-proBNP≥125pg/ml；高敏肌钙蛋白T，男性≥22ng/L，女性≥14ng/L；高敏肌钙蛋白I，男性≥12ng/L，女性≥10ng/L），或超声心动图确诊的心衰，亚临床心血管疾病合并晚期CKD（KDIGO标准下的CKD 4期或5期），以及预测10年内心血管疾病发生风险增高。
CKM 4期：心血管疾病合并过度/功能失调性肥胖，伴其他代谢危险因素或CKD。CKM 4a期，未合并肾衰；CKM 4b期，合并肾衰。
有观点认为，从肾脏在CKM综合征发生机制中的角色能看出，CKD是连接代谢疾病和心血管疾病的“桥梁”，肾脏保护治疗应贯穿于治疗全程[7]。而AHA建议，根据CKM的不同分期，给予相应的管理措施[8]：早期（１～３期）CKM综合征的管理目标为预防心血管疾病，例如减重、降压、调脂、降糖，以及亚临床中对CVD和CKD的管理；在这个分期中应注意对CKM综合征的早期识别和早期预防，定期监测心功能、肾功能和代谢指标，有助于及时调整治疗方案；对于已合并心肾疾病的４期CKM综合征患者，对其管理目标为提供心血管疾病的优质诊疗。
从循证看、SGLT2抑制剂在CKD综合管理中的多项证据
近年来SGLT2抑制剂的在CKM管理中的作用引起了诸多关注，在CKD方面，证据如下：
DAPA-CKD研究在21个国家的386个中心纳入4304例伴或不伴T2DM的CKD患者，随机给予达格列净10mg或安慰剂，每日一次，中位随访2.4年，旨在评估达格列净对心肾终点事件的影响。其结果显示，与安慰剂相比，达格列净显著降低主要心肾终点风险39%（P<0.001），降低肾脏特异性终点风险 44%，降低心血管死亡或心衰住院风险 29%，显著降低全因死亡风险31%（P=0.004）。DAPA-CKD研究的预先指定分析结果表明，与安慰剂相比，达格列净治疗显著降低CKD人群UACR 29.3%，延缓进入终末期肾病（ESKD）约 7 年（P<0.0001）[9]-[11]*。在安全性方面，DAPA-CKD研究显示，达格列净组和安慰剂组的不良事件和严重不良事件的发生率相似，在任何接受达格列净治疗的参与者中，未报告糖尿病酮症酸中毒[9]。
2022 年，EMPA-KIDNEY 也证实 SGLT2抑制剂可为CKD患者带来心肾获益。研究纳入CKD患者6,609例，中位随访2.0年，结果显示相较于安慰剂，恩格列净可降低CKD人群心肾终点风险28%，降低肾脏疾病进展风险29%，并降低ESKD或心血管死亡风险27%[12]。安全性方面，EMPA-KIDNEY研究显示，两组严重尿路感染、高钾血症、急性肾损伤、严重或症状性脱水、肝损伤和骨折的发生率大致相似，恩格列净组6例患者发生酮症酸中毒，安慰剂组1例（0.09 vs 0.02/100人-年）[12]。
CKD的病因繁多。2022年，一项大型Meta分析纳入包括DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY在内等多项SGLT2抑制剂的RCT研究，涉及90,409名CKD受试者，证实无论CKD病因为何，例如糖尿病肾病、缺血性肾病和高血压肾病、肾小球肾炎等，SGLT2抑制剂均可降低CKD肾病进展风险[13]。
CKM综合征的提出不仅揭示了多器官共病的复杂性，也对CKD综合管理提出了更高要求。应将CKM视为一个整体，根据患者实际，结合CKM分期采取相应措施，从而延缓疾病进展，降低心血管死亡和ESRD风险，并最终提升患者生存质量，改善患者预后。
*注：研究基于DAPA-CKD研究数据，分析安慰剂组和达格列净组进入观察终点事件时间的差异，终点事件包括因心衰住院、进入终末期肾病、全因死亡等，观察达格列净在延缓疾病进展及心血管事件发生的作用。研究使用闭合队列的分区生存模型（PSM），用于预测接受达格列净或安慰剂治疗的患者的出现事件时间。模型中的事件包括ESKD、全因死亡、肾功能持续下降和因心力衰竭住院（HHF）。
参考文献：
[1] Ndumele C E, Neeland I J, Tuttle K R, et al. Circulation, 2023, 148(20): 1636-1664.
[2] 曲伸. 中华内分泌代谢杂志,2024,40(11):923-926.
[3] Aggarwal R, Ostrominski J W, Vaduganathan M. JAMA, 2024, 331(21): 1858.
[4] 曾芷青,马钰,杨超,等. 中华流行病学杂志,2024,45(7):903-913.
[5] 陈胜男;李宁;申燕. 中南大学学报（医学版), 2021, 46(9): 966-973.
[6] Nie S, Zhou S, Cabrera C, et al. The Lancet Regional Health–Western Pacific, 2025, 54.
[7] 许佳瑞，谢烨卿，丁小强，上海医学，2024，47(9): 525-528
[8] Marassi M, et al. Cardiovasc Diabetol.2023 Ju31;22(1):195.
[9] Heerspink HJL,et al.N Eng J Med,2020;383;1436-46.
[10]Jongs N, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Nov;9(11):755-766.
[11]McEwan P, et al. Nephrol Dial Transplant. 2024 May 10:gfae106.
[12]Herrington WG, et al. N Engl J Med. 2023;388(2):117-127.
[13]Nuffield Department of Population Health Renal Studies Group. Lancet. 2022 Nov 19;400(10365):1788-1801.
审批编号：CN-160393，有效期至：2025-09-16
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