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抗凝药主要包括口服抗凝药及胃肠外抗凝药（图1）。
图1 常用抗凝药及其作用机制
1. 华法林
香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而发挥抗凝作用，主要用于房颤、人工心脏瓣膜、动静脉栓塞和不稳定型心绞痛等。
它的半衰期约36~42小时，给药2~7天后疗效才能稳定，实验室监测指标是INR，不同疾病有不同的目标INR值（治疗窗）。
华法林历史悠久、应用广泛，它不能影响已合成的凝血因子，必须等已合成的凝血因子耗尽才能发挥作用，因此起效慢，清除慢，而且治疗窗窄，个体差异大，有先天性抵抗，效果易受食物、药物等影响，日常用药和剂量调整依赖INR的定期监测。
患者可以做华法林相关基因检测来指导个体化用药，但不能替代INR监测。从抗凝原理来看，华法林并非仅影响外源性凝血系统，用INR来监测疗效是因为实验设计和药量的问题。
对于非瓣膜性房颤，首推非维生素K拮抗口服抗凝药，而瓣膜性房颤只推荐华法林，严重肾功能不全时首选华法林。华法林最佳抗凝强度为INR2.0~3.0，此时血栓和出血风险均达最低，要求治疗目标范围内时间＞60%。
主动脉瓣置换术后目标INR为2.0~3.0，二尖瓣置换术后建议为2.5~3.5，置入两个瓣膜者建议2.5~3.5。患者首次口服华法林后2~3天开始监测INR，监测频率根据患者出血风险和医疗条件而定，一般每4周监测1次。
华法林最突出的不良反应是出血。出血时可使用维生素K、新鲜冰冻血浆（补充凝血因子）、凝血酶原复合物或重组凝血因子Ⅶa治疗。
2. 达比加群酯
直接凝血酶抑制剂，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，用于预防非瓣膜性房颤的卒中和血栓性疾病。它的体内半衰期为12~17小时，抗凝效果不次于华法林，出血风险显著低于华法林，与药物、食物相互作用少，不用常规监测或剂量调整。
3. 利伐沙班
直接Xa因子抑制剂，口服吸收快，体内半衰期5~13小时，用于预防非瓣膜性房颤的卒中和血栓性疾病。影响因素少，抗凝效果不次于华法林，而出血风险低于华法林。在体内与血浆蛋白结合牢固，不易被透析。暂未发现天然拮抗剂，针对它的特异性逆转剂在临床试验中。
4. 肝素
肝素是一种藻酸双酯钠，通过增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力及抑制血小板黏附聚集等达到抗凝作用，在体内外均可抗凝，具有半衰期短、无肾毒性、有拮抗剂等优点。临床广泛应用于血栓性疾病、心肌梗死、心血管手术、血液透析和体外循环等。
肝素口服不吸收，经静脉注射后立即发挥作用，体内半衰期平均1.5小时，约4小时后作用消失，但这些时间可随剂量增加而延长。实验室常用APTT来监测疗效，但由于肝素抗凝作用复杂，抑制凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ的作用，涉及凝血过程3个阶段，PT、APTT、TT均可被延长，因反应原理、试剂成分和肝素用量不同，三者受影响的程度和时间也不同。
肝素的不良反应除了出血，还有血小板减少和骨质疏松，使用3~6天注意复查血小板。
5. 低分子肝素
普通肝素解聚制备而成的一类分子量较低的肝素的总称，可与抗凝血酶Ⅲ结合后选择性灭活凝血因子Ⅹa，用于预防和治疗深静脉血栓形成、妊娠女性抗栓、不稳定性心绞痛、血液透析、体外循环等。皮下注射吸收快，体内半衰期约4小时，不用常规监测。抗Ⅹa水平只能反映低分子肝素在血浆中的水平，并不能用来监测疗效。
它的不良反应如出血、血小板减少、骨质疏松发生率均低于普通肝素，临床应用日益广泛。
6.直接凝血酶抑制剂
鉴于肝素可能诱导血小板减少，目前已有直接凝血酶抑制剂例如比伐卢定来替代肝素用于冠心病介入术中抗凝，阿加曲班用于急性脑梗死和深静脉血栓治疗。比伐卢定半衰期25~35分钟，阿加曲班半衰期45分钟，比肝素更易于清除，并可用APTT监测疗效。
以下的表格可方便理解和记忆。
表1 常用抗凝药简介
来源：检验医学 作者天津市宝坻区人民医院 王彦平 丁弘 张超
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