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作者：河北省人民医院 郭艺芳

2023年ADA诊疗标准的颁布，提醒我又到了写一篇年度总结的时候了。这是惯例，每年我都写，今年继续写。

今年，最值得说的当然是高血压诊断标准的问题。11月份，国内学者围绕是否应该下调高血压诊断标准展开了激烈争论。是继续维持现行的≥140/90 mmHg还是下调至≥130/80 mmHg，正反两方都有各自的理由，并且初衷都是好的，都是为了更好的防控高血压。对于学术问题，有争议是正常现象，有争论是好现象。争论得越深入、越透彻，越有助于大家认清问题的实质。但有一点，学术争鸣不应该沦为非专业媒体炒作的噱头与赚取流量的工具。否则，很容易让一场专业之争变味。

抛开高血压诊断标准不说，在高血压领域，更为严格的管控血压已经形成更为广泛的共识，这一点在近年来陆续更新的国际指南中已有充分体现。关于这个问题，我已经多次发表个人观点，在此不再冗述。

降压药物的服用时间一直被广大医生甚至患者广泛关注。此前Hermida团队发表的Hygia研究声称晚上服用降压药可以大幅度降低高血压患者不良心血管事件发生率，这一结论曾经引起广泛争议。今年公布的TIME研究结果重重的打了Hermida团队的脸，表明晚上服用降压药对改善高血压患者临床预后既无益处也无害处，早晚服药同样有效。所以高血压患者可根据个人习惯选择早晨或晚上服药。

此外，4月份发表的CHAP研究结果表明，对于血压轻度升高的妊娠女性，将血压控制在＜140/90 mmHg有助于改善母胎/母婴临床结局。这一结论对于完善妊娠期高血压疾病的血压管理策略具有重要意义。

在降糖治疗领域，本年度内没有公布特别值得关注的新研究公布，但这不等于没有新进展。本年度内最大进展就在于血糖管理新理念的最终完善与确立，其主要标志是今年9月份EASD年会期间颁布的新版ADA/EASD专家共识与2023版ADA糖尿病诊疗标准的颁布。这两部具有国际权威性的指南性文件的主要特征就是完成了从“以血糖达标为中心”向“以改善患者临床预后为中心”的根本性转变。曾被视为无所不能、众多光环缠身的“神药”二甲双胍终于回归为一种安全有效的普普通通降糖药物——这才是它应该有的样子！至此，始于2015年EMPA-REG研究与次年LEADER研究的血糖管理模式的转型终于完成。这个过程竟然耗费了整整7年的时间，或多或少有些匪夷所思！

2022年5月，降糖与减重新星替尔泊肽（tirzepatide，GIP/GLP-1双受体激动剂）获FDA批准用于降糖，为糖尿病药物治疗提供了一种新选择。实际上，该药最值得期待的并非降糖，而是其卓越的减重功效。

在血脂领域，首先要说的是RACING研究。该研究有力论证了联合应用中等强度他汀与依折麦布降胆固醇比高强度他汀治疗具有相似甚至更好的疗效与安全性，为我国多年来一直坚持的以中等强度他汀为基础、必要时联合非他汀类药物的胆固醇管理策略提供了新的有力支撑。另一方面，年内发表的PROMINENT研究显示应用佩玛贝特治疗虽然能够显著降低甘油三酯与残粒胆固醇水平，却未产生临床获益。这一研究再次重创贝特类药物的临床地位与药物干预甘油三酯的治疗理念。临近年底，应用ATP柠檬酸裂解酶抑制剂贝哌地酸进行的CLEAR研究结果显示，与安慰剂组受试者相比，4MACE终点事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、冠脉血运重建）达到了具有统计学意义的显著性降低。这无疑是降胆固醇治疗方面的又一重要进展。在治疗策略层面，一个最大的特征就是更为严格的管控胆固醇已经形成广泛共识，将超高危的ASCVD患者的LDL-C降至＜1.4 mmol/L已经成为主流趋势。

本年度内的心衰治疗领域也有重要进展。今年公布的DELIVER研究结论再次证实SGLT-2抑制剂在射血分数轻度减低或射血分数保留心衰中的应用价值，与去年公布的EMPEROR-Preserved研究具有异曲同工之处。

2022年4月，在ACC年会期间颁布了由ACC/AHA/HFSA共同更新的美国心力衰竭管理指南。基于近年来新获取的临床研究证据，新指南在多个方面做了更新，其中三个方面最值得关注：其一，提出慢性心衰的新分类方案，射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）受到关注。新指南中慢性心衰分类包括4种类型，即HFrEF、HFimpEF、HFmrEF、HFpEF；其二，射血分数减低心衰药物治疗中由ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂与SGLT-2抑制剂所组成的“新四联”正式上线，特别是SGLT-2抑制剂受到充分重视；其三，射血分数保留心衰的药物治疗有了质的进步，SGLT-2抑制剂独占鳌头。基于现有研究，恩格列净与达格列净均可作为不受射血分数限制的慢性心衰治疗药物。这些新的管理理念与治疗策略必将进一步改善慢性心衰患者的临床预后。

最后想说的就是阿司匹林了。近来并没有关于阿司匹林在ASCVD一级预防中应用的新研究证据发表，国内外学者对这个问题的认识仍源自于对已有证据的反复咀嚼与消化。2022年4月，美国预防服务工作组（USPSTF）更新并颁布了新版阿司匹林预防心血管病推荐声明，认为10年心血管病≥10%、年龄40~59岁的成年人，应用阿司匹林进行心血管病一级预防的净获益很小，其中无出血高危因素且患者愿意长期服用小剂量阿司匹林者，有可能获益。不推荐≥60岁者启动阿司匹林用于心血管病一级预防。

来源：郭艺芳心前沿

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