本文作者：李刚

血液病患者因病情及相应的治疗常引起感染，中性粒细胞减少易导致严重的细菌感染，如粒细胞缺乏持续则真菌感染风险增加，而T淋巴细胞功能受损则会增加真菌和病毒感染的风险。

病毒感染大体上可分为潜伏/持续性感染（初次感染后在患者体内停留数年或终生）和只在短时间内(数天-数周)存在于患者体内的感染两种。

诊断主要有抗体检测、病毒及其成分检测、组织学诊断。

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抗体检测

抗体检测可作为免疫功能正常个体的标准检测手段，IgM作为近期感染的标志，IgG作为既往感染的证据。在血液学患者中，血清学检测很少用于诊断持续性感染，但在确定移植后患者发生病毒感染的风险方面有重要作用。

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病毒及其成分的检测

传统的病毒培养及分离现在已很少用于临床，而检测病毒抗原或核酸的方法已成为病毒鉴定的标准方法。核酸检测可用于确定病毒载量，并通过突变分析或测序检测发现病毒对抗病毒药物的耐药性。

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组织学诊断

诊断终末器官病毒感染，最准确的方法是通过组织学的特异性染色在受累器官中检测到病毒。

血液学患者常见感染的病毒类型包括：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒、社区获得性呼吸道病毒、乙型肝炎病毒、新型冠状病毒等类型。

人群血清阳性率随年龄增长而增加。

1型单纯疱疹病毒通常引起口及面部局部感染，但也可能发生在身体其他部位。2型单纯疱疹病毒通常在泌尿生殖道引起局部感染。1型单纯疱疹病毒脑炎是其最严重的表现，但在血液病患者中与正常人群一样罕见。2型单纯疱疹病毒也可引起脑膜炎。

核酸检测是两种病毒的首选诊断方法。建议所有接受造血干细胞移植的血清血阳性患者使用阿昔洛韦或伐昔洛韦预防HSV-1和HSV-2病毒激活，对接受强化治疗的血液学患者也应考虑预防。

同时这两种药物也是治疗的首选。约5%~15%的患者可产生对阿昔洛韦的耐药性。膦甲酸钠是阿昔洛韦耐药病毒的一线治疗药物。

血清阳性率随年龄增长而增加。

CMV血清阳性是异基因造血干细胞移植后非复发死亡率增高和生存率降低的危险因素。

约60%的巨细胞病毒血清阳性患者在移植后发生活动性巨细胞病毒感染，最常见于移植后的头2个月，而巨细胞病毒血清阴性患者接受巨细胞病毒血清阳性供体移植的风险约为30%。

对于其他血液病患者和接受自体造血干细胞移植的患者，风险则要低很多。

大多数巨细胞病毒感染无症状或仅引起低热，可能伴有骨髓造血功能下降。终末器官巨细胞病毒病发生在2%~10%的HSCT患者中，最常见的是胃肠道疾病，而一旦发生巨细胞病毒肺炎则意味着高死亡率，其他终末器官受累可表现为视网膜炎、肝炎和脑炎。

发生的危险因素包括异基因移植、急性GVHD和强烈的T细胞免疫抑制，而巨细胞病毒终末器官疾病在其他血液病患者中并不常见。

建议使用定量PCR的方法对异基因造血干细胞移植患者每周进行血液检测。目前cut-off值尚不统一，但许多中心将临界值设置在1000 IU/ml左右。

巨细胞病毒病的诊断需要症状和/或体征+从受累器官检测到巨细胞病毒。血液中巨细胞病毒合并器官症状并不足以诊断巨细胞病毒疾病。

目前最佳的应对措施是积极预防和抢先治疗。来特莫韦已被证明是有效的预防措施，可以显著降低临床巨细胞病毒感染的风险，也可以降低移植后全因死亡率。

以巨细胞病毒定期检测为基础的抢先治疗是高风险患者的有效策略。更昔洛韦和缬更昔洛韦是治疗巨细胞病毒感染和疾病的一线药物，而大剂量免疫球蛋白的有效性尚未在研究中得到证实。

少数患者可能出现抗病毒药物的耐药性，二线药物是膦酸钠和西多福韦。但常常因其副作用而使应用受到限制。CMV特异性CD8⁺T细胞输注也是一种可行的治疗选择。

原发VZV感染引起水痘，VZV再激活引起带状疱疹。

如果儿童时期没有进行疫苗接种，则大多数在童年时期会患水痘。

带状疱疹的风险随着年龄的增长而增加，大多数带状疱疹病例是自限性的，只出现局部症状，然而，类似原发性水痘的播散性感染和内脏感染病例有时并不出现皮疹，这类患者除非迅速诊断和治疗，否则预后极差。

大多数病例可以通过特有的皮疹易于识别。水疱性皮疹的PCR检测是诊断的有效方法，血液PCR对内脏感染病例的诊断有帮助。

阿昔洛韦和伐昔洛韦是预防和治疗VZV感染的首选药物。建议对HSCT受者和接受蛋白酶体抑制剂治疗的骨髓瘤等高危带状疱疹病毒感染患者进行预防。

原发性水痘患者以及弥散性和内脏性带状疱疹患者应给予静脉注射阿昔洛韦。对于严重的局部带状疱疹，如眼带状疱疹和耳带状疱疹，需要咨询专科医生。

血清阳性率随年龄增长而增加，大多数成年人血清呈阳性。

EBV可以在血清阳性个体中不断复制而不引起症状。

终末器官EBV疾病包括脑膜炎、肝炎和肺炎，但即使在严重免疫功能低下的个体中也很少见。

EBV最重要的并发症是移植后淋巴细胞增生性疾病（PTLD），发生在高风险同种异体造血干细胞移植受者中。EBV也可以触发血液恶性肿瘤患者的噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）。

对于高危异体造血干细胞移植患者，应采用定量PCR进行血液监测。由于没有标准化测试，因此没有确定的临界值。

PTLD的症状和体征并不明确。LDH升高，淋巴结肿大和发热是常见的表现。CT扫描发现脾肿大和/或浅表、胸腔、腹腔淋巴结肿大应予以考虑。需要淋巴结活检来证实诊断。

没有针对EBV有效的特异性抗病毒治疗，利妥昔单抗是EBV病毒载量增高的PTLD的首选抢先治疗措施。同时应尽量减少免疫抑制剂的使用。EBV特异性T淋巴细胞输注也是一种可行的选择。

呼吸道病毒常在社区传播，血液病患者受感染的风险受季节和当地的流行病学影响。

众所周知，呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒和腺病毒能够引起血液病患者呼吸道感染，但也有许多其他呼吸道病毒（包括副流感病毒、偏肺病毒和鼻病毒）引起严重疾病，亦有发生院内传播的报道。

大多数感染是轻度和自限性的，但严重的感染可能发生在异体造血干细胞移植受体和接受强化免疫抑制治疗的患者中。

在大多数中心，诊断是基于对上呼吸道（鼻、鼻咽或咽喉样本）或下呼吸道（BAL液）呼吸道样本的PCR检测。 

对呼吸道病毒最重要的是预防，包括避免感染者接触、勤洗手和为患者、家属和医护人员接种疫苗。

如果准备行异基因移植患者在开始进仓前出现呼吸道病毒感染症状，应考虑推迟移植。

抗病毒治疗对大多数此类患者的作用有限，但可以考虑对免疫功能抑制严重的患者（如同种异体造血干细胞移植患者）进行治疗。虽然没有对照研究，但有文献支持疗效的治疗选择有利巴韦林治疗RSV，神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦等）治疗流感病毒，西多福韦治疗腺病毒。

乙型肝炎病毒感染在世界上广泛分布，不同人群的流行率各不相同。

乙肝慢性感染与肝硬化和肝细胞癌的发生相有关。

免疫抑制与慢性感染者的HBV再激活有关。HBV再激活可导致严重的肝脏疾病，包括肝衰竭。再激活在HBsAg阳性个体中更加常见，而HBsAg阴性个体中也能见到；HBc抗体阳性的患者如接受强烈免疫抑制治疗（如异基因造血干细胞移植或抗B细胞抗体治疗）也会激活HBV。再激活风险高的患者应接受HBV预防性治疗。

血液病患者属于新冠感染的高危人群，因为他们的免疫系统脆弱，更容易感染病毒，也更难抵抗病毒的侵袭。

血液病患者如果感染了新冠，可能会出现发热、咳嗽、呼吸困难等典型症状，也可能会出现血小板减少、出血倾向、贫血等血液系统的异常。

对所有准备进行造血细胞移植和细胞免疫治疗的患者都应进行新冠诊断性分子或抗原检测，如果检测到新冠阳性，或者在潜在的移植或细胞免疫治疗患者中强烈怀疑感染，则应尽可能推迟移植或免疫治疗。 

COVID-19疫苗接种仍然是预防新冠感染的最有效方法，应被视为预防的第一线。

目前应用于临床治疗新冠感染的药物 包括奈玛特韦＋利托那韦、莫诺拉韦等，应用时应注意与目前正在使用药物的相互作用。