我们每个人都有一个颗强大的心

正常成人一天的约跳8.6万-14万次

虽然心脏只占体重的0.5%

但是流经心脏血流量占全身的5%

消耗氧气占全身耗氧量的12%

不但如此

我们心脏还有强大的代偿能力

我们剧烈运动的时候不至于心绞痛

是因为我们冠脉在神经体液调节下

冠脉的血流量可以增加到休息的6-7倍

当我们冠脉内长了粥样斑块

这么就导致冠脉的管腔狭窄了吗

狭窄了后，血就流不过来了

这下心肌没有氧气和营养了

轻则饿慌（心绞痛），重则饿死（心梗）

心肌缺血缺氧后

不给马儿草，还想要马儿跑？

心肌功能肯定要降低啊（如收缩力下降）

缺氧后营养物质氧化不完全

导致心肌内代谢产物堆积

比如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质

从而刺激心脏自主神经经脊髓传入大脑

这种刺激信号传入到脊髓的时候

就将这种信号传给了相应节段的脊神经

引起脊神经相应分布区域产生痛觉

即胸骨后、两臂前内侧和小指（左侧）疼痛

堵塞的程度和持续时间不同

造成的临床表现和后果也不同

所以世界卫生组织将其分为5型

隐匿型或无症状型冠心病

患者无症状，但休息时或者运动时候

心电图有心肌缺血改变（ST段压低、T波倒置等）

心绞痛

平时无症状

但是在各种诱发因素下可以诱发

一过性心肌供血不足

产生发作性胸骨后疼痛

心肌梗死

上面说了一过性供血不足就心绞痛

如果冠脉几乎完全堵死了，没血流了

那心肌不就缺血坏死了嘛

这就是急性心梗

缺血性心肌病

长期阻塞部分血管

造成了心肌长期缺血缺氧，导致心肌纤维化

从而表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常

猝死

因原发性心脏骤停而猝然死亡

这种情况多因为心肌局部缺血后

导致严重的室性心律失常而死亡

上面几种分类，根据病情特点可分为两大类：

ACS病情相对严重，可能随时要命

CAD病情相对稳定，相对较轻一点

前面我们谈了一些基础

下面我们开始讲

稳定型心绞痛

引起稳定型心绞痛的原因很多啊

我们在给稳定型心绞痛病人造影

发现绝大部分都有不同程度狭窄

但是15%左右的患者却无明显狭窄

这可能是因为冠脉痉挛等因素造成

主要原因：冠状动脉粥样硬化

此外还有：

冠脉痉挛、小冠脉病变、血红蛋白异常

交感神经过度兴奋、心肌代谢异常等

稳定型心绞痛？ 

什么稳定？

两个方面稳定

狭窄稳定：固定性严重狭窄

（稳定斑块或冠脉痉挛等）

病情稳定：稳定1个月以上

（诱因 、发作持续时间、发作频率等稳定）

狭窄稳定是基础，病情稳定是临床表现

稳定的动脉粥样硬化斑块（厚皮饺子）

所以冠心病稳定型心绞痛是

在冠脉固定性严重狭窄的基础上，

由于心脏负荷的增加(劳累、情绪激动等)

导致心肌急剧且短暂的缺血与缺氧

从而引起的阵发性胸痛为主的一组临床表现

稳定型心绞痛有哪些特点呢？

抓住五大特点：

诱因

就是心脏负荷增大的因素

体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷

性质

感觉胸口压了一块大石头

压迫、紧缩性闷痛

部位

胸骨体后，可波及心前区的巴掌大范围

可放射到左肩、左臂内侧一直到无名指和小指

还有放射到下颌部（似牙痛）上腹部（似胃痛）

持续时间

这个持续时间很重要

在3-5分钟，一般不超过30分钟

若超过30分钟就要考虑心梗了

缓解方式

停止诱因自行缓解或服用硝酸甘油可缓解

体征

不发作的时候一般没有体征

发作的时候因为心肌缺血令交感兴奋

我缺血了，交感大神HIGH起来，让心脏多跳几下

血压高一点，给我冠脉增加一点血过来

从而可出现心率增快，血压升高。

如果乳头肌缺血，收缩功能障碍

导致他不能正常的牵拉瓣膜了

这不瓣膜关闭不全，从而出现杂音了吗

实验室检查

检查血糖、血脂以了解危险因素

检查心肌损伤标志物以与急性冠脉综合征鉴别

同时还应查查是否贫血而引发心绞痛

贫血时血红蛋白少了，氧气含量也少了

此外还应查查甲功，看看是否有甲亢

甲亢可以兴奋心脏，导致心肌耗氧量增加

从而可能诱发心绞痛

心电图

发现心脏缺血，诊断心绞痛最常用的方法

静息心电图

因为没有发作，所以人大部分正常

也有部分存在ST-T异常的缺血性改变

心绞痛发作时心电图

这时候心肌有明显的缺血缺氧

所以这时候一般有明显的ST段压低（≥0.mv）

还有一个特殊情况

平时就有T波导致的患者

心绞痛发作时再倒置

倒置两次不就成了直立了

心电图负荷实验：

就是让患者在平板上跑跑步

或者蹬一蹬脚踏车

以增加心脏负荷而诱发心肌缺血

这个试验要在严格监护下分级实施

否则可能把人跑死了

此外这个是心肌缺血的间接证据

他还有一定的假阳性和假阴性

所以不能单纯依靠他作为诊断排除心绞痛的依据

动态心电图（Holter）

就是把一个记录心电图的小盒子

挂在身上连上线，连续记录24小时心电图

所以可发现ECG ST-T改变和各种心律失常

适用于静息ECG正常不能做运动试验者，尤其是老年人

冠状动脉造影（CA）

这是一个有创检查，但是是诊断冠心病的金标准

就是把一个管子通过股动脉

或者桡动脉插入到冠脉入口

注射含碘的造影剂

然后通过X线摄影从不同角度观看冠脉

放射性核素检查

就是将放射性核素（如：201 TI(铊)）注入人体内

它随血流很快被心肌细胞摄取

我们再用放射性探测仪器

在体表测得放射性在心肌中的分布情况

如果心肌存在缺血，那么他从血中摄取的

放射性核素就少，从而出现灌注缺损

冠脉CTA检查

就是静脉注射造影剂后进行的CT扫描

通过CT三维重建而得出的心脏冠状动脉成像

主要用于管壁的钙化情况和管腔的狭窄程度

但是还有一定的局限性，特别是有钙化情况时

会显著影响对狭窄程度的判断

作者：医考君

来源：医考之声