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《重症监护医学》（Intensive Care Med）最早于1977年出版，由欧洲危重症医学会（ESICM）和欧洲儿科危重症学会主管，是一本专注于重症医学领域的顶级学术期刊，提供了危重症领域基础和临床研究的最新报道。
本期为大家带来《积极与保守筛查及验证试验对中低风险患者拔管时间的影响:一项随机临床试验（Effect of aggressive vs conservative screening and confirmatory test on time to extubation among patients at low or intermediate risk: a randomized clinical trial）》，敬请关注!
决定患者能否拔除气管插管涉及两个步骤：1、筛查出可以进行自发呼吸试验(SBT)的患者；2、进行SBT测试，判断患者在没有完全机械通气支持情况下的呼吸能力。为了确定重症急性低氧性呼吸衰竭患者早期成功拔管的最佳策略，这项多中心随机研究比较了积极/保守的筛查标准与积极/保守的SBT方案组合的有效性。
这项多中心随机临床研究在西班牙的8个ICU中进行，随机选取了低至中等拔管失败风险的原发性呼吸衰竭患者，采用有计划的高流量经鼻湿化仪(HFNC)进行预防性治疗。按照筛查标准及SBT实施方案的组合情况分为四组。
1、保守筛查标准+保守SBT实施方案：动脉氧分压(PaO2)/吸入氧分压(FiO2)≥150 mmHg且呼气末正压(PEEP)≤8 cmH2O的筛查标准+压力支持(PS)=5 cmH2O且PEEP=0 cmH2O的SBT方案；
2、保守筛查标准+积极SBT实施方案：P/F≥150mmHg且PEEP≤8cmH2O的筛查标准+PS=8 cmH2O且PEEP=5 cmH2O的SBT方案；
3、积极筛查标准+保守SBT实施方案：P/F>180mmHg，维持PEEP=10 cmH2O，直至有压力支持的SBT，SBT实施方案为PS=5 cmH2O且PEEP=0 cmH2O。
4、积极筛查标准+积极SBT实施方案：P/F>180 mmHg，维持PEEP=10 cmH2O直至有压力支持的SBT，SBT实施方案为PS=8 cmH2O且PEEP=5 cmH2O。
主要研究终点为从随机至成功拔管的时间和首次SBT后成功拔管率，次要研究终点包括拔管后7天内重插管率，拔管后呼吸衰竭、呼吸机相关呼吸道感染、脓毒症、多器官衰竭的发生率，ICU住院时间，住院死亡率等。
本研究纳入患者的时间为2021年3月至2023年3月。2021年8月，纳入400名患者后的中期分析中显示，积极筛查+积极SBT方案组的再插管率为20%，超出了本研究的预设标准，出于安全原因，后期停止将患者纳入该组进行继续研究。本研究共对884名患者实施了至少一次SBT，纳入对主要研究终点的统计分析。四组纳入患者的人数分别为：保守筛查+保守SBT组，n=256；保守筛查+积极SBT组，n=267；积极筛查+保守SBT组，n=261；积极筛查+积极SBT组，n=100；结果显示：积极筛查组的中位拔管时间较短(p<0.001)；首次SBT后成功拔管率分别为45.7%、76.78%、71.65%和91%(P<0.001)；四组间的拔管后7天内重插管率无显著差异(p=0.431)。
对于存在拔管失败中低风险，且有计划进行HFNC预防性治疗的急性低氧性呼吸衰竭患者而言，使用积极的筛查标准与保守的SBT实施方案相结合，可以在不增加再插管率的情况下缩短患者的拔管时间。
表1 主要研究终点及次要研究终点
注：IQR四分位距
据估测，40%的机械通气时间专门用于撤机过程。拔管延迟会增加临床病情的恶化，拔管过早会增加再插管率，因此确定合适的筛查标准和SBT实施方案有利于患者早期成功拔管。
本研究结果显示，将积极筛选标准与积极的SBT方案组合会导致再插管率增高(20%)。而保守筛查标准与保守的SBT方案组合的策略虽然产生了最低的再插管率，但延长了患者的拔管时间。因此，都积极和都保守的组合策略均不被推荐。
在不增加再插管率的情况下缩短拔管时间的最佳策略包括积极筛查标准加上在拔管前保持较高的PEEP，并结合使用无PEEP的低水平压力支持的保守SBT实施方案。拔管时间的减少似乎得益于积极的筛查标准。使用积极的筛查标准(FiO2和PEEP水平越高，PaO2/FiO2比值越高)缩短了从随机到首次SBT的时间，这表明积极的筛查标准相比保守的标准能更早地发现原发性低氧性呼吸衰竭患者的肺功能恢复。在积极筛查+保守SBT组和保守筛查+积极SBT组中，首次SBT后成功拔管的比率相似，但均显著低于积极筛查+积极SBT组，而显著高于保守筛查+保守SBT组。
海军军医大学第一附属医院 呼吸与危重症医学科
副主任医师，副教授，主任助理
上海市医学会呼吸病学分会危重症医学组 委员兼秘书
中国老年学和老年医学会老年呼吸与危重症医学分会 委员
中华医学会结核病学分会重症专业委员会 委员
专业方向：呼吸危重症的救治
主持/参与国家自然科学基金、上海市自然科学基金等共4项；发表文章10余篇；副主编、参编书籍6本；授权专利4项。
海军军医大学第一附属医院呼吸与危重症医学科副主任，副主任医师、副教授、硕士生导师，兼任院重症医学中心主任，现任
上海市医学会呼吸病学专科分会委员兼任呼吸治疗学组（筹）组长
中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组委员
中华医学会结核病学分会重症专业委员会副主任委员
中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员
中国医学装备协会呼吸病学装备技术专业委员会常委
《中华医学杂志》第29届编委会通讯编委
国家卫健委“十四五”规划教材《呼吸系统与疾病》编委
近五年以第一/通讯（含共同）在JAMA、JITC、CHEST等杂志发表13篇论著，累计IF超过150分，他引超过2500次
荣获教育部科技进步一等奖、军队科技进步一等奖各1项
入选上海市“医苑新星”杰出青年医学人才计划
本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委、呼吸危重症领域主编
空军军医大学西京医院宋立强教授组稿
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