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乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤，分子分型研究的深入，手术、放疗、化疗、内分泌治疗及分子靶向治疗的进展，使精确化、个体化治疗正在成为现实。放疗的决策不仅要参考分子分型，作为综合治疗的一部分，还要依据手术、全身治疗的进展而做出调整。系统性全身治疗极大地改善了乳腺癌的疗效，其中包括降低了局部区域复发风险，使原来需要放疗的一部分患者可以省略放疗；同时降低了远处转移风险，对于局部区域复发高危患者，放疗的生存获益会更大。手术做得越来越小，保乳术、腋窝前哨淋巴结活检术取代了传统的全乳切除术和腋窝清扫术，小手术补充以局部放疗可以达到与大手术一样的疗效，这又扩大了放疗的使用范围。
曾几何时，过去简单的乳腺癌放疗，却从放疗指征、照射范围、剂量分割到放疗技术都变得复杂了。放疗出现如此剧烈的变化是可喜的，其反映了近年来乳腺癌诊治的大幅度进展。为方便每个参与乳腺癌治疗的临床医师了解近年来乳腺癌放疗的发展变化，现将达成共识的乳腺癌术后放疗规范以及争议问题的处理原则进行介绍和总结。
常规分割的全乳放疗总剂量一般为45~50.4 Gy/1.8~2.0 Gy/5周。大分割治疗，即增加每次治疗剂量、缩短疗程的治疗模式，可以方便患者、减少费用。国外几项比较大分割放疗和常规分割放疗的随机研究的10年随访结果均显示，大分割放疗的疗效不劣于常规分割放疗，且未增加毒副反应。研究中，大分割组单次剂量为2.65~3.3 Gy，13~16次，3~5周完成。根据这些研究的入组患者情况，2011年美国放射肿瘤学会（ASTRO）指南建议仅将全乳大分割放疗用于50岁以上、T1~2期浸润性癌、不接受化疗的患者，要求剂量不均匀性应限制在处方剂量的±107%内。
基于新的临床证据，2018年ASTRO全乳放疗指南扩大了大分割放疗的适用范围：年龄不限、分期不限的单纯全乳放疗（不做区域淋巴结照射）、可以接受化疗、乳腺组织剂量均匀（无论采用哪种剂量分割，＞105%处方剂量的乳腺组织体积限到最低）。指南认为导管内癌行全乳大分割放疗也是可行的；大乳房患者只要计划均匀性达到要求，可以采用大分割放疗；但不支持区域淋巴结大分割放疗。推荐的全乳大分割放疗剂量模式为42.5 Gy/16 f/3.5周或40 Gy/15 f/3周。指南还对全乳放疗计划设计和治疗实施给出指导性意见，为达到全乳剂量均匀性要求，首选三维适形＋野中野照射技术，至少95%的全乳靶区接受95%的处方剂量。指南要求勾画心脏，心脏平均剂量尽可能低，可采用深吸气屏气（DIBH）技术、俯卧位或心脏挡块来降低心脏剂量。为减少心脏剂量，可对全乳腺剂量进行个体化妥协，前提是瘤床不在这一区域（一定要保证瘤床剂量）。
图1 一例左侧乳腺癌患者，保乳术后采用DIBH技术定位和大分割放疗，与固定射束 （FB）相比，心脏可以移到照射野外，心脏的平均剂量降低50%
作者 | 王淑莲（中国医学科学院肿瘤医院）
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