本文作者：

南京医科大学附属儿童医院  周晓光  

中山大学附属第六医院  肖昕

广东省人民医院  农绍汉

早产儿呼吸中枢及呼吸系统的发育均不成熟，呼吸浅表、节律不规整，尤其是胎龄＜28周的早产儿，出生时肺发育尚处于囊泡期，需经过4～6周逐渐过渡到肺泡期，因此常出现周期性呼吸或呼吸暂停。

持续超过20秒的重度呼吸暂停，会干扰大脑血流动力学，甚至影响患儿远期神经发育。反复呼吸暂停发作可致脑损伤等多种并发症，影响预后甚至导致死亡，应积极预防和及时处理。

为触觉刺激、药物治疗、一般氧疗失败的早产儿反复呼吸暂停或由各种基础疾病引起的顽固的症状性呼吸暂停。

1．持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）治疗呼吸暂停的作用机制    

CPAP为减少呼吸暂停发作频率的有效方法之一。

正规CPAP装置应具有流量计、空气氧混合器、加温湿化器、压力控制监测系统。亦可用常频呼吸机经气管内插管作CPAP，但不适宜长期应用。

一般采用双侧鼻塞（鼻塞要适合鼻孔的大小）或气管内插管施行，一般压力3～5cmH₂O即可。但常需用到8～10cmH₂O才能得到满意的结果，可能与这些患儿中不少存在胸廓无力和肺容量低有关。

其机制可能是在整个呼吸周期提供一定量的压力，增加功能残气量和肺容积，改善氧的运输过程，从而减少低氧血症引起的呼吸暂停。

还有人发现CPAP可选择性地使梗阻性和混合性呼吸暂停得到缓解，表明CPAP的作用与支撑咽腔、保持上呼吸道通畅有关。

此外，CPAP可防止吸气时胸廓变形，提高通气效率，减少肋间肌-膈神经抑制性反射，从而减轻呼吸做功。

有研究证实CPAP可提高小早产儿负荷代偿能力。

早期应用CPAP可减少需要吸入高浓度氧的时间和减少对机械通气的需要。缺点是比较麻烦，给喂奶带来困难，造成鼻塞，甚至鼻中隔糜烂或坏死。

2．压力和氧浓度的调节  

开始时压力依体重而异，＜1.5kg为3～4cmH₂O，1.5～2kg为4～5cmH₂O，＞2kg为5～6cmH₂O；FiO2同应用CPAP之前的浓度。10分钟后作血气分析，如PaO₂仍低，可按每次1～2cmH₂O的梯度提高CPAP，最高不超过10cmH₂O，并按每次0.05～0.1的梯度提高氧浓度。也可将压力保持在4～6cmH₂O不变，只提高氧浓度。每次升高压力和FiO₂后10分钟，均应作血气分析，据此调节压力和FiO₂，直到PaO₂保持在8～9.33kPa（60～70mmHg）或脉搏氧饱和度95%～97%。

3．可能碰到的问题

（1）使用鼻塞时，如患儿哭闹或张口，会妨碍压力输入肺内，此时应改用气管内插管。

（2）如压力过高，可妨碍静脉回流，降低心排血量，增加右向左的分流。降低压力即可改善。

（3）如PaCO₂增高，提示压力过高，应降低压力。

（4）因吞入空气致腹胀时，必须置胃管排气减压。

 4．撤除CPAP的步骤

（1）当患儿临床状态、脉搏氧饱和度或血气分析改善，为减少氧的毒性作用，应首先降低FiO2，每次降0.05。

（2）当氧浓度降至0.4时，可渐减压力，每次降2cmH₂O。

（3）每次降低FiO₂和压力后10分钟均应密切注意脉搏氧饱和度的变化或作血气分析。如压力降至2～3cmH₂O时仍能维持PaO₂、PaCO₂及pH在正常范围，则可撤除CPAP。同时适当降低FiO₂。

（4）当氧浓度降至0.3后，应非常缓慢地降低，每次降0.02（因为肺内的感受器对此水平以下的FiO₂十分敏感，否则可引起反跳性低氧血症），直到呼吸空气为止。如再出现频繁呼吸暂停、青紫和/或心动过缓者，可重新用鼻塞式CPAP。

适用于药物治疗和鼻塞CPAP（CPAP 6～10cmH₂O，FiO₂＞0.8）的不能控制的呼吸暂停和心动过缓。

需用呼吸机和进行气管内插管，多采用低频率的机械通气，在机械呼吸的间歇期，患儿仍可自主呼吸，这种通气方式称间歇指令通气（intermittent mandatory ventilation，IMV），如用同步呼吸机，则称同步间歇指令通气（SIMV）。

在机械呼吸后1/4时间（同步窗）内，如有自主呼吸且达触发水平，机械呼吸即可与此次自主呼吸同步，故SIMV时，触发敏感度的旋钮不能调得过低。

在IMV或SIMV时，可采用压力控制通气（pressure control ventilation，PCV）或容量控制通气（VCV），现代呼吸机均具有旁路气流（bias flow），可缩短呼吸机的触发送气时间，补偿漏气和稳定CPAP的基线压。

IMV或SIMV可以和CPAP联用，PCV或VCV在IMV或SIMV的机械通气部分起作用，而bias flow和CPAP在IMV或SIMV的自主呼吸部分起作用。

1．IMV或SIMV治疗呼吸暂停的作用  

由于呼吸暂停患儿在自主呼吸时相常能维持正常通气，而在呼吸暂停时相通气不足，轻者导致PaO₂下降，重者可伴PaCO₂轻度升高，虽然呼吸暂停引起的是间歇性的PaO₂下降，但如频繁发作，可产生缺氧的累积作用，对脑和全身器官造成损害。

IMV或SIMV可以弥补呼吸暂停患儿呼吸暂停时相通气之不足，其升高PaO₂作用显著，且可降低PaCO₂，对CPAP治疗失败的患儿在CPAP的基础上加用IMV或SIMV，常可获得良好效果，对缺氧性或梗阻性呼吸暂停效果亦显著。

2．呼吸机参数的设定和调节  

早产儿反复性呼吸暂停或无呼吸系统病变的足月儿症状性呼吸暂停，其呼吸道的机械力学（阻力、顺应性等）常无明显异常，仅为呼吸暂停引起的呼吸频率降低导致每分钟通气量不足，故吸气峰压（PIP）或潮气量（VT）无需过高，频率设定也只是弥补患儿自主呼吸频率之不足，亦无需过高。

一般建议的初调设定值如下：PIP 10～18cmH₂O（或VT 4～6ml/kg），PEEP/CPAP 3～4cmH₂O，吸气时间（Ti）0.4～0.5秒，机械通气频率15～20次/min，FiO₂用上机之前的氧浓度。上机后10～15分钟作血气分析，根据血气分析结果调节有关参数，维持血气在正常范围。除非有严重的基础疾病，一般无需用辅助控制通气（A/C）模式。

3．可能碰到的问题

（1）由于IMV或SIMV需要气管内插管，可能发生与气管插管有关的并发症。在使用呼吸机过程中如病情骤然恶化，首先应考虑气管插管阻塞或移位。这时应将呼吸机暂时取下，吸痰后用复苏囊加压给氧，并用喉镜检查气管插管的位置。如属插管阻塞或移位，应重换插管。

（2）由于呼吸暂停患儿所用PIP较低，极少压力损伤，但IMV或SIMV与CPAP联用，其升高PaO₂的作用较单用CPAP显著，如未注意监测脉搏氧饱和度和/或血气分析，有可能发生高氧血症和/或低碳酸血症，应及时降低FiO₂和机械通气频率。

（3）少数患儿偶可发生人机对抗，可选用肌松剂维可罗宁（vecuronium）或潘可罗宁（pancuronium），不宜使用镇静剂。

4．呼吸机的撤除  随着脉搏氧饱和度和/或PaO₂的改善，可以逐渐降低FiO₂，如病情改善和呼吸暂停减少，可逐渐降低机械通气频率，若机械通气频率降至5次/min仍能维持血气正常，可考虑改用CPAP。

节选自《新生儿机械通气治疗学》（第2版）

来源：人卫儿科学