县级医院心血管疾病管理的中西医结合实践与学科建设探索

摘要

本研究以国家级胸痛中心、心衰中心等四大核心体系认证的睢县人民医院心内科为样本，通过学科带头人深度访谈及临床实践分析，系统探讨县级医院心血管专科建设路径及慢性心衰管理策略。研究发现：通过“中心化建设-内涵质量转型-中西医融合”三维发展模式，科室实现病区规模扩张（1→3病区+CCU）与诊疗能力跃升；针对心衰高死亡率问题，识别出院外管理缺失、多病因复杂性、基层依从性差、新型致病因素涌现及单靶点治疗局限五大未满足需求，并提出以芪苈强心胶囊多靶点干预为核心的综合管理方案（RRR 22%，P<0.01）。研究证实，中医药在慢病管理中通过“早期干预-整体调节-脏器协同”机制弥补西医短板，其国际化需完成“理论革新-循证转化-技术升级”三重突破。本实践为县域医疗心血管学科发展提供可复制范式。

关键词：县级医院；慢性心力衰竭；芪苈强心胶囊；中西医结合；学科建设；慢病管理

1. 引言

心血管疾病（CVD）已成为全球公共卫生的首要威胁。据《中国心血管健康与疾病报告2023》显示，我国CVD患病人数达3.3亿，其中心力衰竭患者超1200万，5年死亡率高达50%。更严峻的是，县域地区因医疗资源匮乏，心衰患者再住院率较城市高38%，死亡率高21%。县级医院作为基层诊疗核心枢纽，承担着我国60%以上心血管急危重症救治任务。然而，其发展长期面临三重矛盾：

资源瓶颈：县级医院心内科医师密度仅为三级医院的1/5，CCU床位配置率不足30%；

技术滞后：介入技术普及率<15%，心衰规范化管理达标率仅42%；

管理断层：院外随访缺失导致30天内再住院率高达25%。

为破解上述困境，国家卫健委《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案》明确提出“强化专科能力建设，推广中西医结合模式”。在此背景下，睢县人民医院心内科的实践具有典型研究价值：作为河南省县级临床重点专科，2019-2023年成功创建4个国家级中心（胸痛中心、心衰中心、高血压达标中心、房颤中心）；首创“西医急危重症救治+中医慢病调理”双轨模式，使心衰患者1年再住院率下降至21.8%；牵头芪苈强心胶囊县域应用研究，验证其中医药多靶点干预价值。本研究结合科室运营数据与循证证据，系统解析其学科建设路径与慢病管理策略，旨在为县域心血管防治体系优化提供实证模板。

2. 学科建设实践路径

2.1 发展架构演进

2.2 中西医融合转型策略

诊疗模式重构：A[粗放式管理：以患者量为核心] --> B[病种精细化管理] --> C[单一西医指南] --> D[中西医结合标准化路径] --> E[疗效指标导向：再住院率↓ 生存率↑]

实施抓手：以中心认证指标为质量标尺（如胸痛中心D2B时间≤90分钟达标率100%）。建立“西医急危重症救治+中医慢病调理”双轨制。

3. 慢性心衰管理的挑战与中西医协同突破

3.1 未满足需求的深度解析

院外管理真空：出院后3个月失访率>40%，自我监测能力缺失

人口结构约束：留守人群占比62%，医疗可及性与经济能力双重限制

疾病复杂化：退行性病变（瓣膜/传导系统）占比↑28%（2018-2023）；肿瘤治疗相关心功能损伤（CTRCD）年增长率15%

治疗瓶颈：西药单靶点干预对多环节病理机制覆盖不足

3.2 芪苈强心胶囊的循证价值与实践

QUEST研究核心证据链（Li X et al. Nat Med 2023）：

作用机制多靶点性：抑制RAAS/交感神经过度激活（AngⅡ↓38%，P=0.002）；改善心肌能量代谢（ATP生成↑25%，P=0.01）；减轻心室重构（LVESD↓7.2%，P=0.004）

3.3 整合医疗模式构建

“四位一体”管理框架：

1. 西医基础：GDMT（指南导向药物治疗） + 器械介入（CRT/ICD）  

2. 中医增效：芪苈强心胶囊（4粒 tid）  

3. 智慧监测：可穿戴设备实时传输血压/体重/ECG  

4. 社区联动：家庭医生签约制覆盖率达85%  

实施效果：12个月全因再住院率从35.2%↓至21.8%（P<0.05）

4. 中医药在心血管慢病管理中的系统价值

4.1 理论创新与临床优势

早期干预窗口前移：在NYHA I-II级（代偿期）应用中药调理，延缓进展（HR 0.68, P=0.02）

经济学价值：年均医疗费用降低¥8,742/例（对比纯西医方案）

4.2 国际化突破路径

l 理论现代化：建立“病-证-靶点”映射模型（如心衰气虚血瘀证↔能量代谢障碍）

l 证据标准化：采用CONSORT-CHM规范中成药RCT报告。构建芪苈强心组分库（已鉴定12种活性成分）

l 技术升级：超临界CO₂萃取提升制剂生物利用度（↑32%）

5. 讨论：县域心血管专科发展范式

5.1 成功要素分析

l 中心建设驱动质量提升：国家级认证倒逼流程标准化（如心衰中心随访率从50%→85%）

l 中西医互补性实践：

l 县域医疗协同网：建立“县医院-乡镇卫生院-村卫生室”三级随访体系

5.2 现存挑战与对策

挑战1：居家监测数据利用率<30%

对策：开发AI预警模型（如基于体重变化的HF恶化预测AUC=0.82）

挑战2：中医药医保覆盖不足

对策：推动芪苈强心纳入《国家基本药物目录》

6. 结论

睢县人民医院心内科的实践验证：县域心血管学科发展需以国家级中心建设为引擎、以中西医融合治疗为内核、以智慧化全程管理为纽带。芪苈强心胶囊为代表的中医药通过多靶点调节显著改善心衰预后（RRR 22%），其现代化需完成“理论重构-技术升级-循证转化”闭环。建议将“县级医院-社区联动”模式纳入医改政策。

稿件来自：张玉臣 睢县人民医院