发病过程　患者为男性，35岁，因“发热3月余，伴气短、游走性皮下结节2月余”收入心内科。

患者于2010年5月28日无诱因出现发热，体温最高可达41℃，同时伴有畏寒、寒战，无其他不适。外院头孢类抗生素治疗3天无效，仍持续发热，并出现气短、活动耐量下降，右手虎口处肿痛，可触及一直径1cm硬结。

外院血常规、肝肾功能（-），血沉（ESR）26mm/h，C-反应蛋白（CRP）6.11mg/L，抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体、降钙素原、布氏杆菌凝集试验（-），多次血培养均为（-）。超声心动图结果提示左室心尖部团块样回声。颅脑CT提示右侧壳核前部低密度灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查未见异常代谢增高灶。

予头孢曲松钠治疗25天无效，又先后使用美罗培南、替考拉宁各1周，体温控制不佳，右手硬结消失，右小腿出现类似硬结，半月后自行消退。

转至心脏专科医院，予青霉素抗感染1周，体温无改善。复查超声心动图可见左室腔内自心尖至乳头肌可见中等回声，面积约13.9 cm²，表面可见不规则条样回声，左室射血分数（LVEF）57%。心脏磁共振成像（MRI）结果提示考虑心内膜炎并赘生物及附壁血栓可能性大，占位性病变不除外（图1）。

外院遂行左室占位探查术，术中见左室内二尖瓣后叶下方、前后乳头肌及部分腱索处黄色赘生物，内有脓性液状物，均取出送病理及培养。病理诊断提示左室肿物符合血栓，部分为血栓伴机化，病原学培养（-）。

术后复查超声心动图提示左室占位切除术后，左室轻度增大，左室舒张末内径57 mm，LVEF 56%。术后患者出院并继续每日口服阿司匹林。

患者出院2个月后再次发热，体温最高38.6℃，无其他伴随症状，1周后体温自行降至正常。体温正常1周后突发右下视野缺损，20分钟后自行缓解。病程中无脱发、光过敏、皮疹、关节肿痛、雷诺现象发生。发病来，患者精神、睡眠、食欲尚可，二便基本正常。

辅助检查　超声心动图提示左室肿物切除术后，左室腔内异常回声，考虑感染或血栓，上腔静脉开口处异常回声（血栓？），二尖瓣轻度反流。

患者既往体健，无疫区居住史，未接触发热病人。否认烟酒嗜好。否认家族中类似病史。

入院查体　血压130/80 mmHg，心率82次/分，未见皮疹，未及皮下结节，双肺呼吸音清，未及啰音，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1 cm，心律齐，P2=A2，心尖部可及2/6级收缩期杂音，无传导。腹软，无压痛、包块，肝脾肋下未及，未及血管杂音，双下肢不肿；四肢深浅感觉及肌力正常，病理征（-）。

图1 心脏磁共振成像（提示心内膜炎并赘生物及 附壁血栓可能性大，占位性病变不除外）

入院后对患者进行了进一步检查。

血常规提示白细胞（WBC）6.73×10⁹/L，中性粒细胞百分比为75%，尿常规、便常规+便潜血、肝肾功能检查均无异常；ESR 21 mm/h，CRP 33.7 mg/L；凝血酶原时间（PT）14.6 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）49.2 s，国际标准化比值（INR）1.26，D-二聚体（D-D）248 μg/L。肿瘤标志物（-）。

在针对感染的检查方面，多次血培养均为阴性；隐球菌抗原、1-3-β-D葡萄糖浓度＜5 pg/ml，布氏杆菌凝集试验、结核抗体结果均为阴性。

在与自身免疫病相关的检查中，补体3项、蛋白电泳、免疫球蛋白、抗核抗体、抗双链DNA、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗可溶性抗原的抗体、抗磷脂抗体谱（-），人类白细胞抗原-B5（-）。

补充追问病史，患者述反复口腔溃疡、牙龈及面部皮肤小脓肿2年，行针刺反应（+）。

腹部超声未见异常。大血管超声（下肢动静脉，颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉、肠系膜上动静脉、双肾动脉）结果提示右肾叶间动脉阻力略有增高，余未见明显异常。

CT肺动脉造影（CTPA）提示双肺动脉未见栓塞，右心房不规则充盈缺损，血栓可能，双侧心室内见沿室壁分布的散在片状低密度影，心包及纵隔内多发片状絮状渗出，上腔静脉狭窄。

心电图结果提示Ⅱ、Ⅲ、aVF，V₃~V₆导联T波低平。B型尿钠肽为32 ng/L，肌酸激酶（CK）及其同工酶以及肌钙蛋白I值均在正常范围内。

复查超声心动图，右房顶部存在实性占位（右房内可见两处强回声，最大者为29 mm×20 mm，血栓？），左室内多发实性占位（分别源自室间隔及后乳头肌，为条状中等回声，最大者为15 mm×8 mm），左室增大，有轻度二尖瓣关闭不全（如图2~4所示）。

图2 超声心动图（左室内多条实性回声,分别源自室间隔、后乳头肌及心尖，11~15 mm）

图3 超声心动图（左室长轴切面提示右房顶部两处强回声16×14 mm，29×20 mm，可能为血栓）

图4 超声心动图(四腔心切面提示左室增大，左室心尖内膜增厚)

本例患者为青年男性，慢性病程反复发作，以发热、心脏占位及反复栓塞为主要临床表现。心脏方面主要表现为心内占位且反复发生，目前为左室及右房内多发占位，外院曾行心内肿物切除术，术后病理为血栓部分伴机化。

心脏占位的常见病因包括心内膜炎、心内肿瘤及心脏血栓。

心内膜炎　心内膜炎根据病原学结果又分为感染性心内膜炎和无菌性心内膜炎。

本例患者病程中虽有发热，但此次因心内占位复发入院后体温持续正常，根据患者超声结果及外院心内肿物探查术所示，患者并无结构性心脏病或先天性心脏病基础，肿物非感染性心内膜炎典型部位，外院及我院多次血常规未见异常，多次血培养及心内肿物培养均为阴性，可排除感染性心内膜炎。

无菌性心内膜炎常见于结缔组织病、肿瘤或血液系统疾病，患者无结缔组织病相关临床表现、自身抗体均为阴性；外院PET-CT未见肿瘤征象，心内肿物病理也不支持肿瘤；患者多次血常规也未见异常，蛋白电泳阴性，PET-CT未见淋巴瘤征象，不支持嗜酸细胞增多症、骨髓增殖性疾病、淋巴瘤等可致无菌性心内膜炎的血液系统疾病。

心内肿瘤　患者外院肿瘤病理结果不支持心内肿瘤。

心脏血栓　结合患者超声心动图表现及外院心内肿物病理，本次诊断首先考虑为心脏血栓复发。

从心脏血栓发生的病因进行分析，患者为青年男性，反复发生心脏血栓，应该考虑是否有全身高凝或心脏内部局部高凝的因素存在。

心脏结构或功能异常可能导致局部高凝的疾病包括心肌炎、心肌病、心肌梗死。患者的临床表现及超声心动图结果均不支持上述疾病。如果为全身疾病导致的高凝倾向又分为以下三种类型。

自身免疫病　患者为青年男性，反复口腔溃疡、牙龈及面部皮肤小脓肿2年，反复发热、心脏血栓3个月，针刺反应（+），诊断上首先考虑白塞氏病。患者抗磷脂抗体及ANCA（-），无全身其他系统受累的表现，可以排除结缔组织病、血管炎以及抗磷脂抗体综合征。

血液系统疾病　患者血常规结果提示血液三系及嗜酸细胞均正常，无单克隆免疫球蛋白的证据，无反复的静脉血栓，不支持嗜酸细胞疾病、骨髓增殖疾病、遗传性易栓症等血液系统疾病。

恶性肿瘤　患者曾完善PET-CT及肿瘤标志物检查，结果均为阴性，心内肿瘤病理结果亦提示非肿瘤，因此也可以排除恶性肿瘤。

白塞氏病缺乏特异性辅助检查指标，主要依靠临床诊断，目前常用的诊断标准为国际白塞氏病委员会制定的诊断标准。具体如下：

①反复口腔溃疡，1年内反复发作3次；

②反复生殖器溃疡；

③眼部病变，前和（或）后色素膜炎，视网膜血管炎；

④皮肤病变：结节红斑样病变，脓性丘疹，痤疮样皮疹，假性毛囊炎；

⑤针刺试验阳性。具有反复口腔溃疡同时，符合诊断标准中其余4项中的2项者可诊断为白塞氏病。

本例患者青年男性，反复口腔溃疡，同时伴有牙龈及面部皮肤小脓肿及针刺反应阳性，临床表现符合白塞氏病诊断标准。

白塞氏病是一种可累及全身动静脉的血管炎性炎症性疾病，患者血管受累表现包括动脉狭窄及静脉血栓。白塞氏病也可累及心脏，其心脏受累主要包括瓣膜受累、传导系统障碍、心内膜纤维化、心腔内血栓形成、心肌炎、心包炎、急性心肌梗死、心脏扩大等。

但心脏受累并不是白塞氏病常见临床表现。其中心脏血栓更是白塞氏病的罕见表现，多为个案报告。对我院2003-2013年收治的全部白塞氏病患者进行回顾性分析显示，在626例白塞氏病患者中，发现心脏血栓者仅12例，占全部患者的1.9%。国外一项对白塞氏病合并心脏血栓病例报告进行的系统回顾研究显示，发生心脏血栓的白塞氏病患者多来自地中海盆地和中东地区，青年男性更为多见。

对于明确诊断的白塞氏病还应评估有无白塞氏病所致的其他脏器受累。入院后眼科会诊未见明显异常；血管超声提示双肾、肠系膜及下肢动静脉均未见狭窄或血栓；CTPA结果显示双肺动脉未见狭窄或血栓栓塞；外院颅脑MRI提示陈旧脑梗死。

白塞氏病合并心脏血栓，首先要积极的治疗原发病。

该患者入院确诊后给予泼尼松60 mg日一次口服（qd），环磷酰胺0.2 g隔日一次静脉注射（iv qod），沙利度胺100 mg每晚一次口服（qn）。针对患者心脏血栓，予以华法林3 mg qd抗凝治疗，监测INR，维持INR在2~3之间。经上述治疗后，患者体温正常，痤疮样皮疹及口腔溃疡明显好转，遂出院。

出院2周后激素开始减量，每10天减2.5 mg，出院后继续环磷酰胺治疗，改为0.6 g每周一次静脉注射（iv qw），继续沙利度胺100 mg qn，华法林3 mg qd治疗，复查超声心动图较入院时无明显变化。

出院2个月后复查超声心动图提示左室后乳头肌上血栓3 mm，右房顶两处血栓7 mm×11 mm，8 mm×9 mm，较前缩小。

继续规律门诊随诊，激素逐渐减量，减至30 mg后改为每2周减2.5 mg，余治疗同前。

出院半年后治疗方案为泼尼松20 mg qd，环磷酰胺0.6 g iv qw，沙利度胺100 mg qn，华法林3 mg qd。复查超声心动图，提示左室血栓消失，右房顶陈旧血栓5 mm×5 mm。

出院1年后患者再次出现发热，体温最高可达39.5℃，伴随有口腔溃疡、面部丘疹，体温可自行降至正常。

当时的治疗为泼尼松5 mg qd，环磷酰胺片50 mg qod，华法林3 mg qd。检查相关指标，WBC 6.88x10⁹/L，ESR 15 mm/h，CRP 14.8 mg/L，INR 2.9~3.1，超声心动图可见左室心尖新发血栓19 mm×7 mm，右房陈旧血栓6 mm×6 mm。患者在正规抗凝治疗中且INR维持在治疗窗内，但心脏血栓再次复发，同时伴随发热、口腔溃疡等白塞氏病原发病活动表现。

有文献报告，对296例白塞氏病伴静脉血栓患者行回顾分析，中位随访时间4.75年，期间33.8%的患者至少发生1次静脉血栓复发。多变量分析示免疫抑制剂的使用是减少白塞氏病患者静脉血栓复发的独立影响因素。

另一项260例白塞氏病伴血管受累（包括动静脉血栓或心脏血栓）的回顾分析显示，血管事件复发率在免疫抑制剂单药治疗组和免疫抑制剂联合抗凝治疗组间并无显著差异。

提示对于白塞氏病血栓形成的治疗应以针对原发病的免疫抑制治疗为主，抗凝治疗似乎并无明确获益。其背后的机制可能是白塞氏病的血栓形成了血管炎性的病变。

遂加强原发病治疗，将泼尼松加量为30 mg qd，环磷酰胺片100 mg qod，并继续华法林抗凝治疗。患者体温恢复正常，口腔溃疡好转。

3月后复查WBC 7.35×10⁹/L，ESR 7 mm/h，CRP 10 mg/L，INR 2.44，但超声心动图见左室心尖部血栓较前增大，增大至15 mm×10 mm和38 mm×17 mm。进一步加强免疫抑制治疗，加用生物制剂注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白50 mg qw皮下注射（ih），继续泼尼松30 mg qd、环磷酰胺片100 mg qod，华法林抗凝治疗。1个月后复查超声心动图可见左室心尖部血栓减小至34 mm×15 mm。

加用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白3个月后复查超声见左室心尖部血栓进一步缩小为34 mm×9 mm。继续应用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白50 mg ih qw，泼尼松30 mg qd，环磷酰胺片100 mg qod，华法林抗凝治疗。

1年后停用注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白，其间泼尼松逐步减量至每日10 mg维持，环磷酰胺片变为100 mg qd，同时继续华法林抗凝治疗。复查超声心动图未见血栓，但可见左室心尖部内膜增厚约4 mm。

2年后治疗方案改为泼尼松7.5 mg qd，环磷酰胺片100 mg qd，沙利度胺50 mg qn，停用华法林改为阿司匹林100 mg qd治疗。复查超声心动图见左室增大变形，左室心尖部内膜增厚约10 mm。同时加用培哚普利4 mg qd和酒石酸美托洛尔47.5 mg qd联合治疗。

患者病情稳定，2017年7月复查ESR 7 mm/h，超敏CRP 1.28 mg/L，超声心动图可见左室增大、变形，左室心尖部内膜增厚约10 mm。继续泼尼松5 mg qd、他克莫司1 mg日两次（bid）、沙利度胺50 mg qn、阿司匹林100 mg qd、培哚普利4 mg qd、酒石酸美托洛尔47.5 mg qd维持治疗。