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泌尿道感染（urinary tract infection,UTI）是指细菌、真菌等病原体在泌尿道异常繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的泌尿道急性或慢性炎症。UTI是儿童最常见的感染性疾病之一，可仅局限于下泌尿道，也可累及肾脏。当合并膀胱输尿管反流（vesicoureteral reflux,VUR）等先天性泌尿道畸形时，可能导致肾脏瘢痕和持续性的肾损害。
UTI的发病率与年龄相关，出生第1年内未割包皮的男婴发生率为2.7%，女婴为 0.7%，1岁以后女童发生UTI的概率高于男童，约30%的儿童在首次UTI后可出现复发性UTI。因此，早期发现、早诊断并积极治疗UTI在儿童期具有十分重要的意义。
儿童UTI发生率高，与儿童自身免疫系统发育不完善、输尿管壁弹力纤维发育不完善、女童尿道短、细菌毒力强、易定植等因素有关。此外，许多因素，如性别、年龄、男婴未行包皮环切术、先天性肾脏和尿路畸形(CAKUT)、尿流异常、既往UTI病史、不明原因反复发热、产前诊断肾脏异常等均为UTI发生的危险因素。目前普遍认为CAKUT可增加UTI的风险，可能导致永久性肾瘢痕形成，从而增加肾功能减退、高血压等风险，其中VUR被普遍认为是导致复发性UTI及肾瘢痕的重要因素。
首先，应确定是否为UTI；其次，确定UTI的部位；再次，确定病原体；最后，需明确有无泌尿系统畸形及梗阻等潜在致病因素及有无肾功能受损，以作为拟定治疗计划及长期随访的依据。
临床表现
急性UTI的临床症状可因患儿年龄不同而存在明显差异。
临床上年长儿上尿路感染时可有发热（≥38 ℃）、伴腰酸等不适；下尿路感染时多有尿频、尿急等尿道刺激症状。然而，小年龄儿童通常缺乏典型症状，婴幼儿的特异性更差，有时可仅以发热为唯一症状。婴幼儿UTI的临床症状可包括发热、呕吐、哭闹、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸等。在诊断过程中需进行全面的病史询问和体格检查以除外其他原因导致的发热，还需注意是否存在肾区触痛或脊柱裂及骶椎发育不全，是否存在包茎、生殖器畸形、女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。
实验室检查
尿液分析及尿细菌学检查是诊断UTI的重要依据，应在使用抗菌药物前规范留取尿标本、避免污染。同时还应结合相关影像学检查除外VUR等器质性病变。
尿液标本收集
采集尿液标本的方式主要包括清洁中段尿法、集尿袋法、膀胱导尿法、耻骨上膀胱穿刺法等。集尿袋法临床应用较广泛,但尿培养污染率可达30%~70%。膀胱导尿法可作为耻骨上膀胱穿刺的替代，与集尿袋法相比其准确率较高，尤其在留置导尿时可作为优选。耻骨上膀胱穿刺是获取无污染尿液最敏感的方式，但该操作有创伤，临床应用相对受限。对于接受排尿训练的儿童，清洁排泄的中段尿样本准确率较高，应注意取样前清洗外生殖器，以降低污染率。
尿液分析
尿常规 清洁中段尿离心沉渣中白细胞≥5个/高倍视野，有助于诊断UTI；当缺乏其他强烈指向UTI的依据时，尿白细胞阴性也助于除外UTI；部分患儿（10%）尿白细胞正常仍可能为UTI，故尿白细胞正常不能完全排除UTI。UTI时还可出现血尿，急性肾盂肾炎患儿还可出现蛋白尿、白细胞管型等。
试纸条亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测 试纸条尿亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测对诊治UTI具有指导作用。指南普遍认为试纸条尿亚硝酸盐试验和尿白细胞酯酶检测对诊断UTI的特异度较高而敏感度较低，使用单一指标判断UTI的可靠程度欠佳，两者联合检测可提升诊断UTI的特异度和敏感度，提高准确率。此外，采用晨尿进行检测可提高其阳性率。
尿液培养细菌学检查
尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，但临床应结合患儿性别、尿液收集方法、细菌种类等综合评价其临床意义。通常认为清洁中段尿培养菌落数＞1×105/ml可确诊，1×104～1×105/ml为可疑，＜1×104/ml为污染，而耻骨上膀胱穿刺只要出现菌落即有意义。
影像学检查
影像学检查目的包括辅助UTI定位，检查泌尿系统有无畸形，了解慢性肾损害或肾瘢痕进展情况。常用的影像学检查包括泌尿系超声、放射性核素肾静态显像（99Tcm-dimercaptosuccinic acid,DMSA）、排泄性膀胱尿路造影（MCU）等。
泌尿系统超声
指南推荐患儿出现首次发热性UTI需行泌尿系统超声检查以明确是否存在需要远期评估的泌尿系统发育畸形。如果患儿既往已行泌尿系统超声检查而无异常，可暂缓该检查。泌尿系统超声对于评估肾脏大小、尿路梗阻等诊断准确率较高，但对于VUR的诊断敏感度较低。
DMSA
DMSA可用于UTI急性期及远期评估。DMSA 是诊断急性肾盂肾炎的金标准，对于发热性UTI，急性期行DMSA检查有助于UTI的定位，且DMSA在检出肾脏损害方面具有较高的价值。依据自上而下分析法（top-down approach）的影像学检查流程，UTI急性期DMSA检查结果还可用于评估是否需要进一步进行MCU检查。同时，急性感染后4~12个月复查DMSA有助于评估肾瘢痕，我国指南推荐急性感染后6个月复查DMSA以评估肾瘢痕。
MCU
MCU是确诊或排除VUR的金标准。多项指南建议在超声提示肾积水或输尿管扩张，或DMSA提示急性肾盂肾炎、肾瘢痕，或复发性UTI，或产前超声提示输尿管扩张、Ⅲ~Ⅳ级肾积水及其他非典型或复杂的临床情况时完善MCU检查。临床工作中需注意追问患儿既往是否曾有不明原因发热而未行尿液检查的病史，部分所谓的“首次”发热性UTI患儿，实际可能为UTI的复发，此时应建议尽早完善MCU检查。
来源：沈茜.儿童泌尿道感染诊治规范[J].中华实用儿科临床杂志,2021,36(5):337
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